超聲支氣管鏡引導下針吸活檢縱隔淋巴結診斷率影響因素分析

張亞肖 甄強 趙曉建 張冰 李輝賢 耿麗娜

超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)是診斷縱隔淋巴結和/或縱隔腫塊性質的微創技術之一[1]。EBUS-TBNA的主要優點是通過實時超聲，直接觀察病變和區域血管，從而增加穿刺活檢成功的機會，并將出血的風險降到最低[2]。目前，EBUS-TBNA已在世界范圍內廣泛開展，且已被美國國立綜合癌癥網絡肺癌臨床實踐指南推薦用于明確肺癌縱隔淋巴結分期的標準方法之一[3]。目前，國內外有關EBUS-TBNA在縱隔、肺門腫大淋巴結及腫塊病變診斷價值的研究較多，還有部分研究對傳統支氣管鏡檢查與EBUS-TBNA進行了對照研究，但有關EBUS-TBNA縱隔淋巴結診斷陽性率的影響因素的報道較為罕見。本研究旨在通過回顧性分析264例經EBUS-TBNA縱隔淋巴結診斷的患者資料，發現與EBUS-TBNA診斷陽性率相關的影響因素，從而進一步提高臨床EBUS-TBNA縱隔淋巴結診斷陽性率。

資料與方法

一、一般資料

收集石家莊市人民醫院內鏡中心自2018年5月至2019年10月期間行EBUS-TBNA縱隔淋巴結活檢的患者臨床資料，共計264例。納入標準：1)患者年齡≥18歲；2)患者胸部CT示縱隔有腫大淋巴結(淋巴結最大短徑≥1 cm)；3)患者一般情況良好，能耐受超聲支氣管鏡檢查。排除標準：1)患者身體狀況差不能耐受超聲支氣管鏡檢查者；2)患者有嚴重心律失常或藥物無法控制的高血壓患者；3)患者有凝血功能障礙或出血傾向，或患者近期有心梗、腦梗而服用抗凝制劑者；4)患者有哮喘急性發作或咯血。本研究經醫院倫理委員會審核通過，且與所有納入者簽署知情同意書。

二、操作設備及術前準備

采用帶有超聲圖像處理功能的EU-2000主機系統(日本，Olympus公司)、BF-UC260FW超聲內窺鏡(日本，Olympus公司)和EUBS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX4022，日本，Olympus公司)。所有患者術前常規檢查項目：包括胸部CT、心臟彩超、心電圖、血常規、血凝四項等檢查。所有患者均在行EBUS-TBNA縱隔淋巴結穿刺前排除支氣管鏡檢查禁忌癥并均簽署知情同意書。

三、分析內容

收集患者及EBUS-TBNA操作者的如下資料：患者性別(男、女)、年齡(<60歲、≥60歲)、屬性(門診患者、住院患者)、吸煙狀況(不吸煙、吸煙)、麻醉方式(局部麻醉、無痛靜脈麻醉)、穿刺淋巴結分布(4L、4R、7、10L、10R和11R區)、穿刺淋巴結最大短徑(<1 cm、≥1 cm)、穿刺淋巴結數目(<2個、≥2個)和EBUS-TBNA操作者經驗(<10年、≥10年)。判斷上述因素對EBUS-TBNA診斷陽性率有無影響。

四、診斷標準

EBUS-TBNA穿刺成功標準：經組織病理、液基細胞圖片中主要見到淋巴細胞，則定為穿刺成功；若未見到明確淋巴細胞，僅僅見到紅細胞，則定為穿刺失敗。EBUS-TBNA診斷陽性的標準：1)EBUS-TBNA穿刺標本中見到明確腫瘤細胞；2)EBUS-TBNA穿刺標本中見到可疑腫瘤細胞，但不能明確類型，結合患者臨床癥狀，高度懷疑惡性腫瘤細胞者，則需經胸腔鏡、縱隔鏡、開胸活檢等其他方法獲取足夠組織，經病理學檢查確認為惡性腫瘤；3)EBUS-TBNA穿刺標本中見到多核巨細胞和類上皮細胞增生性結節時，則考慮為肉芽腫性病變；4)EBUS-TBNA穿刺標本中任意部位，組織病理學或液基細胞學其中一項以上陽性結果。EBUS-TBNA陰性結果：EBUS-TBNA任意穿刺部位的組織病理學及液基細胞學檢查結果均為陰性。若患者EBUS-TBNA穿刺結果為陰性時，患者需經胸腔鏡、縱隔鏡或開胸活檢等方法取得組織進行病理學檢查，其病理結果為最終的診斷，若病理學證據不足時，則需對患者進行半年以上隨訪觀察，以臨床診斷為最終診斷。

五、統計學分析

所有數據采用美國IBM公司SPSS22.0軟件進行統計學分析，對患者及操作者經驗等相關因素先進行χ2，篩選出有統計學意義的因素后進行多因素Logistic回歸分析以探究影響EBUS-TBNA陽性診斷率的獨立影響因素；對淋巴結分布進行χ2檢驗；所有結果均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、EBUS-TBNA陽性診斷率

此次研究中，264例患者經EBUS-TBNA縱隔淋巴結檢查確診192例，診斷陽性率為72.73%(192/264)(95%CI：67.3%～78.1%)，其中肺癌縱隔淋巴結轉移所占比率最高42.71%(82/192)、其次為其他部位腫瘤縱隔淋巴結轉移28.13%(54/192)、其余依次為淋巴結結核11.46%(22/192)、結節病9.38%(18/192)和淋巴結反應性增生8.33%(16/192)。

二、EBUS-TBNA診斷率影響因素分析

搜集264例行EBUS-TBNA患者的臨床資料包括患者性別、年齡、吸煙狀態、屬性、麻醉方式、淋巴結分布及操作者經驗等，統計結果示患者屬性、麻醉方式、穿刺淋巴結最大短徑、穿刺淋巴結數目在兩組間差異有統計學意義(P均<0.05)(見表1)。對以上影響EBUS-TBNA診斷率的因素：患者屬性、麻醉方式、穿刺淋巴結最大短徑、穿刺淋巴結數目及操作者經驗進行二元多因素Logistic回歸分析，結果顯示EBUS-TBNA穿刺淋巴結時患者屬性、麻醉方式及穿刺淋巴結最大短徑、穿刺淋巴結數目為EBUS-TBNA診斷率的獨立影響因素(P均<0.05)(見表2、3)。

表1 EBUS-TBNA診斷陽性率影響因素

表2 EBUS-TBNA陽性診斷率影響因素賦值說明

表3 EBUS-TBNA陽性診斷率影響因素的多因素Logistic回歸分析

三、淋巴結位置對EBUS-TBNA陽性診斷率影響

此次研究共264例患者中共穿刺445枚淋巴結，其中陽性診斷淋巴結276枚，陰性診斷淋巴結169枚，單個淋巴結陽性診斷率為62.02%(276/445)。淋巴結位置統計結果及不同診斷結果組間統計結果(見表4)。

表4 淋巴結位置對EBUS-TBNA陽性診斷率影響[n(%)]

討 論

縱隔由于其特殊的解剖位置及復雜的組織結構，縱隔疾病往往是臨床醫生面臨的比較棘手的問題，盡管目前可用于縱隔疾病診斷的檢查方法有很多，主要包括胸部CT、PET-CT、縱隔鏡、胸腔鏡、cTBNA、EBUS-TBNA等。EBUS-TBNA因具有創傷小、操作簡單、安全、費用低、患者耐受性好等優點，現已成為臨床上用于肺癌診斷和分期的重要檢查技術[4]。隨著EBUS-TBNA應用的日益增多，對影響其陽性診斷率的分析亦顯得非常緊迫，故本研究通過對EBUS-TBNA操作過程中可能影響其陽性診斷率的敏感因素進行分析，以求進一步提高EBUS-TBNA操作質量。

此次研究發現，穿刺淋巴結最大短徑≥1 cm、穿刺淋巴結數目≥2個、無痛靜脈麻醉和住院患者EBUS-TBNA陽性診斷率高，且二元多因素Logistic回歸分析顯示以上四因素均為EBUS-TBNA陽性診斷率的獨立影響因素。部分學者[5-7]研究結果亦顯示穿刺淋巴結最大短徑≥1 cm時EBUS-TBNA陽性診斷率；提示當患者有多發腫大淋巴結時，盡可能選擇較大的淋巴結進行穿刺活檢以提高陽性診斷率。另外，本研究中穿刺淋巴結數目≥2個者EBUS-TBNA陽性診斷率較高，且是EBUS-TBNA陽性診斷率的獨立危險因素；該結果與以往報道[8-10]結果不盡相同；提示若患者有多發腫大淋巴結時，盡可能穿刺2個以上腫大淋巴結，以確保較高的陽性診斷率。本研究顯示住院患者較門診患者EBUS-TBNA陽性診斷率更高，且患者屬性為EBUS-TBNA陽性診斷率的獨立影響因素，其原因可能是由于住院患者在入院后經過一系列全面檢查，臨床醫師對其身體狀態有更全面的評價，從而有助于選擇更為合適的麻醉方式及穿刺位置，故其EBUS-TBNA陽性診斷率更高。此外本研究結果顯示無痛靜脈麻醉患者較局部麻醉患者EBUS-TBNA陽性診斷率高，且麻醉方式是EBUS-TBNA陽性診斷率的獨立影響因素，這與顧興等[11]報道結果一致，其原因可能是由于患者在鎮靜狀態下配合度較好，操作醫師進而可以在較短時間內完成穿刺操作并取得更為滿意的標本組織量，因此無痛靜脈麻醉下EBUS-TBNA陽性診斷率更高。

此次研究發現，患者性別、年齡、吸煙狀態及操作者經驗，并不影響陽性診斷率。此次研究中患者年齡<60歲及≥60歲組間差異無統計學意義，與張凱峰[12]等研究結果基本一致，提示年齡增大并不影響EBUS-TBNA的陽性診斷率，可以在有效控制并發癥的安全范圍內對患者進行EBUS-TBNA活檢并取得可靠的診斷結果。操作者經驗對EBUS-TBNA陽性診斷率亦無明顯影響，提示操作者在經過針對性培訓后均可進行EBUS-TBNA穿刺，而非僅有支氣管鏡介入專職醫師進行該操作。此次研究中，EBUS-TBNA穿刺淋巴結位置不同在不同分組中差異無統計學意義，該結果與部分學者[13-14]報道結果不盡相同，其研究結果顯示穿刺中央組淋巴結陽性率高于周圍組，且組間差異有統計學意義；筆者分析認為以上學者得出該結論的可能原因為中央組(4L、4R、7組)淋巴結在穿刺時操作難度較小，而周圍組(10L、10R、11R組)淋巴結穿刺時操作難度較大，且進針角度不易調整所致，但目前基于EBUS-TBNA在穿刺過程中的實時監測功能，通過調整穿刺針進針角度及穿刺位置，以上弊端可以有效弱化。

此次研究的不足：1)此次研究中穿刺淋巴結為4L、4R、7、10L、10R和11R，其他組淋巴結未穿刺，難以全面反映縱隔淋巴結病變狀態；2)未將穿刺針數記錄及統計分析，可能導致結果存在一定偏倚；3)本研究樣本量較小，需要多中心、大樣本量研究來驗證其結果準確性。

綜上所述，EBUS-TBNA對縱隔淋巴結檢查具有較高陽性診斷率，在臨床實際工作中，盡量選擇住院患者、采用無痛靜脈麻醉，在穿刺時盡量選擇最大短徑較大的淋巴結且盡可能穿2組以上淋巴結有助于提高陽性診斷率；對于經過培訓且掌握操作要領的呼吸科醫師亦可實施EBUS-TBNA操作而非僅限于支氣管鏡介入醫師操作。