高強(qiáng)度聚焦超聲結(jié)合宮腔鏡治療黏膜下肌瘤的臨床應(yīng)用

黃小瑛，鄒敏

（重慶海扶醫(yī)院，重慶 400000）

0 引言

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，是子宮平滑肌組織增生形成的，在20~50歲女性中多見。其中，黏膜下肌瘤占比約10%~15%，肌瘤從肌壁間向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與黏膜層直接接觸，可引起子宮收縮，甚至經(jīng)宮頸口擠入陰道[1]。該疾病發(fā)病早期癥狀不明顯，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，會造成月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長，是貧血、不孕、反復(fù)性流產(chǎn)的原因之一。在治療方面，HIFU術(shù)屬于無創(chuàng)操作，在子宮肌瘤、子宮腺肌病中應(yīng)用廣泛；宮腔鏡是保守型手術(shù)，是治療黏膜下子宮肌瘤的一線手術(shù)方案[2]。本研究選取46例患者作為對象，探討了HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。從2014年6月至2020年8月，重慶海扶醫(yī)院收治的黏膜下肌瘤患者中選取46例，均為女性。患者年齡28~53歲，平均（41.56±8.72）歲。術(shù)前肌瘤大小：前后徑32~135 mm，平均（65.74±12.37）mm；左右徑30~93 mm，平均（55.87±11.08）mm；上下徑29~107 mm，平均（54.02±10.45）mm。肌瘤類型：0型3例、I型12例、II型29例、其他2例。癥狀主訴：陰道出血、腹部壓迫感、下腹疼痛等。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，經(jīng)彩超、MRI或?qū)m腔鏡等檢查確診；單肌>4 cm，符合HIFU和宮腔鏡手術(shù)指征。②納入要求：資料真實(shí)完整，對本研究有正確認(rèn)識，并在同意書上簽字。③排除患者：有明確精神病史，心肝腎器質(zhì)性病變，凝血功能異常，合并急性感染、惡性腫瘤等。

1.3 方法。46例患者均行HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，操作方法如下：①HIFU術(shù)。儀器使用超聲聚焦消融儀（型號JC-200，由重慶海扶科技公司生產(chǎn)）。術(shù)前完成輔助檢查，指導(dǎo)患者取俯臥位，超聲定位后確定肌瘤的大小和形態(tài)，功率為300~400 W。使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采用點(diǎn)照射法，每個(gè)點(diǎn)位10~30 s。根據(jù)超聲顯像的灰度變化，對治療劑量進(jìn)行調(diào)整，病灶處由團(tuán)塊樣變化灰度，且沒有血流信號說明治療有效。②宮腔鏡手術(shù)。根據(jù)黏膜下肌瘤的不同類型，采用不同術(shù)式，0型患者行肌瘤電切術(shù)，I型和II型患者先行肌瘤開窗，再鉗夾壞死肌瘤，最后電切殘留部分肌瘤。指導(dǎo)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，予以全身麻醉。緩慢置入宮腔鏡，探查宮腔明確肌瘤大小和形態(tài)，將肌瘤電切后電凝止血。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1~3 d，加強(qiáng)護(hù)理工作，關(guān)注患者的病情變化。

1.4 觀察指標(biāo)。①觀察手術(shù)治療效果，統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、懷孕等情況。②在HIFU術(shù)前、后，比較黏膜下肌瘤類型變化，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：帶蒂的黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展為0型；無蒂且內(nèi)凸<50%的肌瘤為I型；無蒂且內(nèi)凸≥50%的肌瘤為II型[4]。③在HIFU術(shù)前、后，檢測血紅蛋白（Hb）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用Excel表格記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算采用SPSS 25.0軟件。計(jì)數(shù)資料的表示形式是（例數(shù)，百分率），計(jì)量數(shù)據(jù)的表示形式是（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果。46例患者手術(shù)均成功完成，HIFU術(shù)和宮腔鏡術(shù)間隔時(shí)間4天至13個(gè)月；術(shù)中出血量5~250 mL，平均（43.30±8.75）mL；手術(shù)時(shí)間20~160 min，平均（71.02±13.46）min。術(shù)后沒有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，多數(shù)患者在術(shù)后1個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常；4例有生育要求的患者，其中1例懷孕。

2.2 黏膜下肌瘤類型比較。數(shù)據(jù)顯示，HIFU術(shù)后患者黏膜下肌瘤0型比例明顯增高、II型比例明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者HIFU術(shù)前后的肌瘤類型比較[n（%）]

2.3 手術(shù)前后Hb指標(biāo)比較。HIFU術(shù)前，患者的Hb指標(biāo)平均為（88.23±12.64）g/L，術(shù)后平均為（98.73±14.50）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.702，P=0.001）。

3 討論

黏膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種類型，流行病學(xué)顯示患病率達(dá)到25%，30~50歲婦女是高發(fā)群體[5]。該疾病的發(fā)生和遺傳、性激素水平、干細(xì)胞突變等有關(guān)，初潮年齡小、晚育或未生育、肥胖、激素治療、子宮肌瘤家族史是誘發(fā)因素。治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者年齡、生育要求、肌瘤部位和大小等，制定針對性的治療方案。實(shí)踐證實(shí)，II型黏膜下肌瘤手術(shù)難度大，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求高。以宮腔鏡手術(shù)為例，對于直徑>4 cm的II型黏膜下肌瘤，由于肌瘤較大、位置較深，術(shù)中視野受限，不僅會延長手術(shù)時(shí)間，還可能造成子宮穿孔等意外[6]。因此，術(shù)前通過預(yù)處理，縮小肌瘤體積，能為手術(shù)實(shí)施提供有利條件。

廖萍[7]等人的研究中，針對12例直徑>4 cm的II型黏膜下肌瘤患者，先給予HIFU治療，術(shù)后分析肌瘤變化，再行宮腔鏡肌瘤電切術(shù)。結(jié)果顯示：術(shù)后0型和I型轉(zhuǎn)化率為27.3%、54.5%，且肌瘤最大徑、體積和子宮體積均明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HIFU聯(lián)合宮腔鏡是一種可行的治療方案。本次研究選取46例黏膜下肌瘤患者為對象，術(shù)后肌瘤0型比例明顯增高、II型比例明顯減小，Hb水平明顯提高，和廖萍的研究結(jié)果相近。分析可知，HIFU是一種無創(chuàng)治療方式，利用超聲波的穿透性，將能量聚焦在肌瘤組織上，通過熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)，促使肌瘤組織蛋白質(zhì)變性壞死，實(shí)現(xiàn)殺滅肌瘤的目標(biāo)[8]。通過治療，既能縮小肌瘤大小，又能緩解臨床癥狀，減輕對子宮造成的危害，方便宮腔鏡手術(shù)實(shí)施。文中46例患者手術(shù)均成功完成，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，多數(shù)在術(shù)后1月月經(jīng)恢復(fù)正常，說明該治療方案能取得滿意效果。

綜上所述，HIFU結(jié)合宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下肌瘤具有較高的安全性和有效性，能提高血紅蛋白水平，值得推廣應(yīng)用。