探討腎鏡聯合輸尿管軟鏡通過經皮腎單通道處理鹿角形結石的臨床療效

宗德林，周波，張衛軍

（貴陽市第二人民醫院 泌尿外科，貴州 貴陽 550006）

0 引言

鹿角形結石的解剖結構較復雜，其分布在腎盂、腎盞內多個部位呈鹿角狀延伸，清除該類結石組織對于術者的操作水平、手術方式等要求較高。經皮腎鏡手術雖憑借其微創、并發癥少、可反復性強等優勢在泌尿外科治療中已建立一定口碑，但在硬腎鏡引導下難以徹底清除術野盲區殘余結石[1]。對此，采取能夠破除硬腎鏡局限性的引導方式，可為鹿角形結石清除效果的提升提供有力支持。研究指出[2]，輸尿管軟鏡可經單一通道深入腎盂多個部位，探查各處結石殘留情況；為進一步探討輸尿管軟鏡在經皮腎鏡單通道取石術中的應用效果，本文對在本院接受治療的75例腎鹿角形結石患者的病理資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。此次研究對象為2019年7月至2021年1月在貴陽市第二人民醫院接受治療的75例腎鹿角形結石患者，回顧性分析其臨床病理資料并將采用經皮腎鏡單通道取石術治療的37例患者納入對照組，將采用腎鏡聯合輸尿管軟鏡通過經皮腎單通道取石治療的38例患者納入觀察組。入組人員均為單側腎鹿角形結石，無經皮腎鏡或輸尿管軟鏡取石治療史；此次研究已排除腎積水程度處于中度及以上者、腎積膿或膿毒血癥等泌尿系統感染性疾病患者。對照組男20例，女17例；年齡為35~63歲，平均（49.27±5.73）歲；結石平均直徑為4~7 cm，平均（5.16±0.44）cm。觀察組男22例，女15例；年齡為34~63歲，平均（49.58±5.36）歲；結石平均直徑為3~7 cm，平均（5.18±0.38）cm。組間性別及年齡構成、結石平均直徑差異無統計學意義（P>0.05）；醫學倫理委員會已批準通過此次研究，研究開展前已通知兩組患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法。對照組采用經皮腎鏡單通道取石術進行治療，手術步驟如下：全麻取斜仰臥截石位，在輸尿管鏡引導下將輸尿管導管逆行置于患側腎盂，固定輸尿管導管以建立人工腎積水。B超引導下于第11肋骨間隙或第12肋骨下緣腎臟區域使用18G穿刺針刺入目標腎盞，可見有尿液自穿刺針中流出。穿刺成功后于針鞘內置入斑馬導絲，在導絲引導下用筋膜擴張器將腎穿刺通道擴張至20Fr，置入20Fr工作鞘，采用腎鏡觀察腎盂及腎盞內結石分布情況，使用EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清除結石，清除后再次使用經皮腎鏡確認腎盞或腎盂內無結石殘留，留置雙J管，并于腎穿刺通道內留置16Fr硅膠腎造瘺導管用于引流，常規留置尿管。觀察組行腎鏡聯合輸尿管軟鏡通過經皮腎單通道碎石清石治療，步驟如下：全麻取斜仰臥截石位，腰下墊枕以充分顯露穿刺區域。腎鏡下去除結石步驟同對照組，使用輸尿管軟鏡通過經皮腎工作通道進入腎盂，探查腎臟上、中、下盞結石數量、形態及大小，并結合X線、CT片和術中B超觀察腎鏡難以窺見的不能處理的腎盞結石，使用鈥激光（0.8~1.2 J；10~20 Hz）粉碎殘余結石，再用腎鏡EMS超聲清石系統將碎石清除。常規留置雙J管、留置引流管及尿管。

1.3 觀察指標。①比較兩組手術用時、一次性結石掃除率、術后血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）下降量等手術相關指標水平。②比較兩組術后嚴重感染、液氣胸、腎黏膜破裂等并發癥的發生率。

1.4 統計學分析。采用SPSS 22.0統計學軟件對此次研究數據進行分析，使用t檢驗計量資料（±s），χ2檢驗計數資料[n（%）]，若檢驗結果為P<0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標水平比較。與對照組相較，觀察組手術用時較長，一次性結石掃除率較高，術后Hb下降量較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1及表2。

表1 兩組手術用時、一次性結石掃除率比較（±s）

表1 兩組手術用時、一次性結石掃除率比較（±s）

組別 例數 手術用時（min） 術后Hb下降量（g/L）觀察組 38 128.76±31.74 0.67±0.21對照組 37 94.54±27.58 1.54±0.27 t-2.05 6.80 P-<0.05 >0.05

表2 兩組一次性結石掃除率比較[n（%）]

2.2 兩組術后并發癥發生率比較。觀察組術后并發癥總發生率為2.63%，低于對照組的18.92%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

鹿角形結石因其形狀各異、神似鹿角而得名，其中完全性鹿角形腎結石分支占據腎盂或腎盞容積的80%以上，該類結石殘留較易引發腎功能損傷或嚴重感染[3]。經皮腎鏡穿刺治療為現階段鹿角形結石首選治療手段，與傳統開放性手術相比，該術式對于腎實質的損傷較小。由于鹿角形結石的解剖結構較特殊，因此，臨床傾向于采用較靈活的取石方式對盞內結石進行處理。

本研究中，觀察組一次性結石清除率較對照組高，術后Hb下降量較低，手術耗時較長，差異有統計學意義（P<0.05），該結果顯示經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡單通道取石術可提升鹿角形結石清除效果且具有低創傷性，該術式操作用時較長。機體術后Hb下降的原因多為術中機械性操作損傷腎實質或肋間血管，術中硬腎鏡引導下碎石操作對腎實質的過度牽拉也會導致出血風險增加；盡量減少穿刺操作、采用單一通道可有效減輕腎實質或其他器官損傷。在此基礎上，聯合柔韌性較顯著的手術器具可進一步降低出血風險。相關數據顯示[4-5]，輸尿管軟鏡體末端拐彎角度最大可達到275°，在腎鏡引導下清除明顯腎盂及腎盞結石后，通過經皮腎工作通道利用輸尿管軟鏡可彎性探查殘留結石，拓寬硬腎鏡手術視野的同時靈活處理殘留鹿角形結石分支。此外，與硬腎鏡相比，輸尿管軟鏡的可操作性較強，術者可避免術中因鏡體擺動過大而損傷腎實質，在單一通道中即可完成復雜的取石操作，無須額外建立創傷性取石通路[6]。受到術者操作水平、結石分布范圍等因素影響，可能導致手術用時較長。本研究中，觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），提示經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡單通道取石治療的安全性顯著。鹿角形結石殘留體內可能會加重病變組織分離難度，導致局部出現壞疽；若部分結石較大且需強行拖出，則易導致切口受壓壞死，進而發生感染。在受限程度較小的操作環境下合理選擇結石處理方式，可降低切口壞疽、感染的可能性。輸尿管軟鏡可清除常規碎石盲區中的殘留結石，避免結石碎片殘留至腎實質感染。合理選擇肝臟手術穿刺部位，能夠對降低機體肺臟損傷風險產生積極作用；若穿刺點較靠近腹側或頭部，手術操作損傷肝臟、肺實質、腸道的幾率則顯著增加。為有效降低出血風險，需在受限較小、視野較清晰的操作環境下對結石予以清除。輸尿管軟鏡下的操作視野較清晰，術中牽拉局部器官組織時受限較小，手術操作不易對患者腎臟黏膜或肺功能產生不利影響，自然降低其術后發生黏膜破裂、肺氣胸等癥狀的可能性[7-8]。

綜上所述，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡單通道取石術可提升鹿角形結石清除效果，降低術后出血風險，安全性較高，該術式可能受術者熟練程度影響而出現耗時較長的情況。