PBL聯合CBL教學在新生兒科住院醫師規范化培訓中的應用

王戰勝，胡廣秀，邵民坤，李欣

（河南省商丘市第一人民醫院 新生兒科，河南 商丘 476000）

0 引言

兒童健康對于我國發展來說至關重要，是祖國發展的基石。這給予醫師培養提出了更高的要求，在臨床醫學當中，兒科學是非常特殊的，具有極強的實踐性，對于家長要求也很高，并且各年齡階段的兒童病種不同[1]。病情變化快，部分實驗室檢查結果根據年齡的范圍不同等特點也存在不同的結果，但是這些年來，由于極度缺乏兒科醫生，不能夠對臨床迫切要求進行滿足，年輕的住院醫生對于兒科學來說是未來發展的關鍵支柱，所以規范化培訓兒科醫師是重點問題[2]。江南大學附屬醫院兒科是國家兒科住院醫師規范化培訓基地，為培養出優秀的兒科住院醫師為主要目標，面對更多的挑戰和困難不斷地探索規范化培訓的方法和方式，促使兒科住院醫師提升各方面能力，能夠盡快的對兒科住院醫師的整體素質，臨床診療水平水平進行提高，也對醫療安全進行保障，能夠滿足臨床需求。所有的帶教教師在現階段兒科臨床教學團隊當中，都需要面對過于飽滿的工作，還需要承擔非常繁重的教學任務[3]。另外，也需要對自身的業務需求進行提升，所以，如何能夠提升帶教教師的積極性以及規范化培訓質量，對師資水平進行提升是兒科住院醫師規范化培訓基地需要面臨的一個非常重要的任務，并且該任務迫在眉睫，為了能夠進一步對兒科住院醫師規范化培訓當中的困難和現狀進行解決，規范化培訓住院醫師是醫學生在畢業之后教育當中的重要組成部分，也是對醫師臨床診療水平進行全面提升的重要途徑。加強兒科規培工作能夠對兒科臨床診療手段進行提升，也可以對臨床診療效率和質量進行提高，解決兒科醫師資源缺乏等問題，調查過程中發現很多兒科帶教教師工作非常繁忙，在規培過程當中，無法投入更多的精力進行兒科規培，所以會對教學質量產生直接性影響。我院兒科教學團隊結合一些案例和現階段存在的教學模式作出教學探索。將兒科所進行的基于問題的學習法聯合案例為基礎的學習法在兒科住院醫師規范化培訓過程當中的經驗和總結進行統計。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年9月1日至2021年2月28日在河南省商丘市第一人民醫院兒科住院醫師規范化培訓基地的學生作為研究對象，共計30人，隨機分為對照組和實驗組，每組15人。所有參與研究的學生均了解、熟知教學方法、內涵、步驟，兩組學生一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 方法。將2020年9月1日至11月30日3個月在河南省商丘市第一人民醫院進行規范化培訓的學員作為對照組，采取傳統帶教教學模式；2020年12月1日至2月28日3個月在河南省商丘市第一人民醫院進行規范化培訓的學員作為實驗組（PBL+CBL組），采取PBL+CBL教學模式。出科時進行出科考核（理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作），分別在傳統教學和PBL+CBL教學結束時進行問卷調查，調查學員和帶教教師對所采取的教學模式的評價。

1.3 研究和實施。對照組應用傳統的帶教教學模式，即床旁帶教模式。傳統教學模式，帶教教師結合教學目標。通過教研室的同意之后，撰寫教學計劃，主要涉及授課的內容，課時等。授課之前需要將學員分組，并且每組選一名隊長，教師需要根據兒科的多發病，常見病情況設置教學內容和教學目標，并且內容和目標都需要符合兒童的臨床內容和目標，都需要符合兒科臨床病例，并且將病歷資料及與規培學員發放。授課之前，教師可以創設問題情景，帶學員進入兒科病房和患兒見面，詢問患兒相關病情，結合病歷詢問患兒的治療情況。教師也提出問題，讓學員在一周之內收集相關資料，做出問題研。，與此同時，擬定問題解決方案，每組的組長在一周之后需要匯報本組問題的解決情況，在教學實施過程當中，讓學員各自解決問題，在組內討論解決方案能夠對問題方案進行完善，形成組內統一的方案，討論過程當中，教師給予各組規培學員創造良好的討論氛圍。最后，教師根據每組規培學員的討論情況以及問題的解決情況作出點評，分析所存在的問題。與此同時歸納重難點，確保每名學員都掌握了相關問題和知識，形成了系統的知識體系。而實驗組采取PBL+CBL教學模式。主要的實施方案內容如下：

（1）選擇病例，根據江蘇省住院醫師規范化培訓細則進行兒科常見病多發病的選擇，并且兒科住院醫師規范化培訓基地都存在各輪轉科室的住院病歷。需要詳細的記錄病例診療過程。另外一些輔助檢查的材料也需要齊全。

（2）問題設計。根據這些目標和案例設置三到四PBL問題，主要涉及到鑒別診斷，診斷方法治療措施，預后等基礎知識。

（3）教師準備。選定高年資主治醫生進行輪轉科室帶教，將以上教師作為PBL教學的帶教教師。教師需要準備教學材料，并且將教學材料給予規培學員提前一周發放，指定規培學員準備材料。

（4）規培學員準備。需要根據教學材料查閱相關文獻以及工具書等資料。根據教學材料查閱最新文獻和工具書，列出必要的發言提綱。

（5）PBL+CBL課堂討論以及教學實施過程主要分為兩步，首先需要學生自主的進行討論，主要的討論內容是案例以及病案的相關問題，學生在討論和闡述過程當中教師不能參與其中，主要的任務是對學生討論過程當中的表現進行認真的觀察，如果發現學生偏離了教學目標，教師需要給予及時的引導，能夠對大部分討論的分歧問題進行記錄。第二，教師也組織規范化培訓，學員再次討論分歧比較大的問題，教師可以提出問題，能夠促使學員引用已經學過的知識深入的分析和討論案例，思考和探究解決問題的方法。

（6）教師總結，在學生討論完畢之后，教師需要根據教學目標作出總結總結的內容，需要詳細的分析。課程的重點難點以及共性問題，并且對學生的發言情況進行點評，指出問題能夠指導臨床學習和臨床診斷。

1.4 教學效果評價

（1）按照輪轉計劃對規范化培訓學員進行進行每兩月輪轉一個科室的計劃。每個輪轉科室在結束之前的一周都需要進行考核，考核的主要內容包括病例書寫，理論試卷，臨床思維以及臨床技能等操作。試卷以百分制計算。其中，理論試卷按30%計入成績，主要的內容是兒科考試題庫當中的內容，并且采取隨機抽取的方式進行考察。第二，病例書寫。在學員出科之前挑選一份學員單獨管理病人的病歷，并且按照國家住院醫師規范化培訓基地考核細則當中的病歷評分表做出評分，該部分乘以20%計入總成績。第三，臨床思維。學員對科室的新入病人進行問診，查體和診斷，寫出輔助檢查和治療方案，該部分按30%計入總成績?？己私處熤饕遣扇‰S機提問的方式來考察學員。第四，臨床技能操作。包括氣管插管，心肺復蘇，胸腔穿刺，腰椎穿刺等基本操作，該部分按20%計入總成績。匯總每個學員出科考核成績。比較采取PBL+CBL教學模式前后的臨床考核成績。

（2）進行規范化培訓學員問卷調查。規培學員在兩種教學方式結束之后發放調查問卷共有30份，調查問卷的主要內容是關于兩種教學模式是否能夠對學生的臨床思維，學生學習興趣以及分析解決問題的能力，語言表達能力，查閱資料的能力，團結合作能力有利進行調查。比較發現采取兩種采取PBL+CBL教學模式之后，所得評分與教學模式實施之前并無變化。

（3）帶教教師問卷調查。向帶教教師在兩種教學模式結束之后發放30份調查問卷，問卷的主要內容包括兩種教學模式是否能夠達到良好和滿意的帶教效果，是否能夠提升帶教教師的業務水平，節省帶教時間，能否更加容易提高教學積極性，發現優秀人才，規范化培訓學員對知識掌握程度做出及時反饋等。

1.5 統計學分析。采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料比較采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，以率（%）表示。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規范化培訓學員的考核成績。通過對比規范化培訓學員的考核成績以及采取PBL+CBL教學模式之后，學員的臨床思維能力和病歷書寫能力等得分情況發現，相比于對照組，PBL+CBL教學模式的學員具有更大的優勢，但基礎知識和基本操作得分，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組規范化培訓學員的考核成績（±s）

表1 兩組規范化培訓學員的考核成績（±s）

組別 例數 理論考試 病歷書寫 臨床思維 操作考試 考核總分對照組 15 21.36±3.02 14.01±1.16 22.32±1.82 15.67±1.86 75.56±3.66實驗組 15 25.30±1.67 30.16±1.32 25.51±2.03 16.51±1.36 84.37±4.98 P-0.06 0.01 0.01 0.16 0.01 F-3.84 7.25 4.56 1.32 5.63

2.2 規范化培訓學員問卷調查的結果。在臨床思維能力，激發學習興趣，分析解決問題能力，自學能力以及團隊協作能力得分方面，兩種學員具有統計學意義（P<0.05），而在語言表達能力，查閱資料能力等方面，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組規范化培訓學員的問卷調查結果（±s）

表2 兩組規范化培訓學員的問卷調查結果（±s）

能力項目 對照組 實驗組 P F臨床思維能力 2.53±0.72 3.51±0.51 0.001 4.21激發學習興趣 2.51±0.62 3.26±0.67 0.006 2.93分析及解決問題能力 2.30±0.78 3.05±0.85 0.006 2.97自學能力 2.41±0.87 3.06±0.76 0.042 2.11查閱資料能力 2.36±0.81 2.51±0.81 0.666 0.42語言表達能力 2.53±0.97 2.81±0.91 0.458 0.75團隊合作能力 2.36±0.81 3.30±0.75 0.006 2.96

2.3 帶教老師調查結果。雖然通過對比分析對照組和實驗組帶教教師問卷調查結果，可以發現后者更能夠達到帶教滿意度效果，能夠幫助教師提高自身業務水平，幫助教師發現優秀人才，也對教師教學積極性進行提高，利于規范化培訓學員，能夠得到良好的反饋，但是相比于對照組，實驗組在節省帶教時間方面，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組教學模式帶教教師問卷結果（±s）

表3 兩組教學模式帶教教師問卷結果（±s）

組別 對照組 實驗組 P F是否滿意帶教效果 2.65±0.51 3.52±0.56 0.001 4.21是否有利于節省時間 2.36±0.78 2.51±0.75 0.043 0.56是否能夠提升業務水平 2.87±0.67 3.52±0.63 0.015 2.86是否容易發現優秀人才 2.52±0.76 3.12±0.81 0.045 2.21教學積極性 2.54±0.67 3.32±0.76 0.021 2.87學員及時反饋知識掌握情況 2.29±0.91 3.11±0.81 0.008 2.73

3 討論

住院醫師規范化培訓的目的主要是能夠促使學員成為具有縝密臨床思維，扎實臨床技能，獨立處置臨床多發病，常見病的臨床醫生，在醫學教育當中，PBL指的是以臨床問題來激發學生學習興趣和動力，能夠對學生做出引導，促使學生把握學習內容的一種教學方式[4]。CBL教學方法主要是根據精選出來的案例材料來促使學生進入到特定的事件和情景當中，能夠對學生的求知欲和學習興趣進行激發，然后由教師講解案例，使學生從鮮明生動的具體案例來學習相關知識的一個學習方法[5]。CBL教學方法是在20世紀初期，由美國哈佛大學醫學院和法學院共同創立的，有效地結合PBL和CBL兩種教學方法，通過CBL教學能夠對學生進行充分的引導，使學生能夠掌握更多的基礎知識，并且對病例做出判斷和分析，正確的合理的處置病例。通過PBL教學，能夠對學生的自主學習能動性進行調動，把CBL教學當中發現的問題，通過自主學習作出討論，能夠全面的深入的促使學生了解疾病，也對學生思辨能力進行提升[6]。在面對非常復雜的案例時，學生能夠處置起來游刃有余，能夠順利的完成從醫學生向合格的臨床醫生轉變的一個過程。

本次實驗當中使用合PBL+CBL教學方式，發現學員們的臨床思維能力，病歷書寫能力以及出科考核成績都比傳統教學方法具有明顯的優勢，通過教學方法的改進，能夠提升住院醫師規范化培訓的質量和效果，并且實驗組的學員也明顯提高了學習興趣，在解決具體的臨床問題時，采取PBL+CBL教學模式，能夠促使學員主動的鞏固已經學到的知識，能夠從最新的文獻當中檢索出更多的信息來幫助解決臨床問題，也對學生探索未知的熱情進行提高，能夠形成自己獨特的解決方案。雖然自己的方案并不是最佳的，但是在執行過程當中，面對新的問題，又促使學員產生新的解決問題的方法和思路，反思自己的方案是否全面，通過多次的訓練和學習以及教師的指導和團隊的協作，學生就會逐步找到正確的解決方法。學生在這個過程當中也會從只接受信息的觀眾向解決問題的主角轉變，他們不再被動執行上級醫生的指令，而是能夠具有自我思考的能力，獨立思考學習的能力，逐步形成良好的臨床思維，并且對解決臨床問題的能力進行提升，也達到了住院醫師規范化培訓的目的。與此同時，指導教師在PBL+CBL教學實踐過程當中扮演重要的角色，從一個人的獨角戲，向把控全局的導演進行轉變。指導教師在教學方法當中不再機械單調的重復，每次教學可能會產生新的問題，新的想法，指導教師需要對學生的學習效果學習狀態進行直觀的了解，能夠獲得信息的及時反饋，教師也會增加教學熱情。教學過程當中，教師還可以適當的拓展和延伸相關知識，這就需要帶教教師能夠具備大量的臨床經驗和理論知識，還應該知道如何對學生學習的積極性進行調動，如何能夠促使學生深入的思考以及促使學生互動協作，鼓勵學員不盲從他人的觀點，能夠獨立的思考。在規范化培訓學員過程當中，會涉及到多專業多學科的知識，會促使教師從多角度進行問題解決，采取多角度的機理來解決臨床問題，PBL+CBL教學結合的方式，能夠對教師專業素養進行提升，也可以提升教師的教學水平，促進教學相長能夠培養更加優秀的兒科臨床醫師。

本研究課題表明，PBL+CBL教學模式能夠對兒科住院醫師規范化培訓，教學質量和效果進行提升，能夠幫助培養兒科綜合型人才，符合時代發展需求，有利于教學師資的培養能夠為臨床帶教，提供寶貴的經驗和幫助。