區域阻滯麻醉在腹股溝疝手術中的應用研究進展

殷國江，皮文娟，姜佳佳，王彩紅，宋曉陽*，李坤*

1解放軍中部戰區總醫院麻醉科，武漢 430070；2泰康同濟(武漢)醫院麻醉科，武漢 430050

腹股溝疝是外科最常見的疾病之一，以老年及小兒患者居多，傳統的腹股溝疝區域麻醉包括椎管內麻醉與局部浸潤麻醉，前者效果確切是常用的手術麻醉方法，但可能出現血壓下降、呼吸抑制、惡心、嘔吐及尿潴留等并發癥，且老年患者因脊椎骨質增生、凝血功能異常、合并癥多等因素導致其臨床應用受限；后者存在阻滯不全(甚至無法耐受手術)、患者體驗差等問題，臨床應用逐步被取代[1-3]。腹股溝區的神經支配主要來源于髂腹下神經(T12、L1)、髂腹股溝神經(L1)、生殖股神經(L1、L2)以及第12胸神經的外周分支，理論上腹股溝疝修補手術應同時阻滯上述神經[4-5]。目前隨著超聲可視化技術在臨床中的應用，沿神經走行進行的區域阻滯麻醉技術逐漸成熟。腹股溝疝手術區域阻滯麻醉主要包括椎旁神經阻滯(paravertebral nerve block，PVNB)、腰叢神經阻滯(lumbar plexus nerve block，LPNB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)、髂腹股溝/髂腹下神經阻滯(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB)及腹橫肌平面阻滯麻醉(transversus abdominis plane block，TAPB)等。超聲輔助可提高神經阻滯效果，并減少并發癥，因此超聲引導區域阻滯較適用于有椎管內麻醉禁忌以及老年和小兒患者的麻醉與鎮痛，有利于加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的實現[1-2,6-7]。本文結合國內外文獻探討區域阻滯麻醉在腹股溝疝手術中的應用研究進展，以期為臨床提供借鑒。

1 PVNB

腹股溝區域神經支配來自于T12、L1、L2神經前支，因此分別阻滯T12、L1、L2椎旁神經可為腹股溝疝提供較好的麻醉與鎮痛作用，且不影響運動，相較椎管內麻醉，對循環影響較小且并發癥較少[8-9]。以旁矢狀位切面技術為例，具體操作方法為：超聲探頭平行脊柱放置于患側，依次向外移動探頭可見關節突和橫突，當出現橫突時，再將探頭向中線移動，直至關節突外側邊緣重新出現，此時關節突在橫突上方，超聲圖像顯示關節突與橫突為一寬大低回聲區，兩橫突之間有一高回聲帶為橫突間韌帶，采用平面內或平面外技術，待穿刺針到達橫突間韌帶后即可注藥，注藥前注意辨別椎間孔，仔細回抽確認無血液及腦脊液[9-11]。最佳超聲圖像如圖1A所示。

Khetarpal等[8]對60例行腹股溝疝手術的患者分別進行PVNB與腰麻，每組30例，PVNB組分別于T12、L1、L2椎旁給予0.5%左布比卡因10 ml，腰麻組于L3-L4或L2-L3穿刺給予0.5%左布比卡因2.5 ml，結果顯示，兩組患者均獲得良好的麻醉效果，但椎旁神經阻滯組術后鎮痛時間較長，效果較好，且下床活動時間較早。有研究發現，于T12/L1單節段椎旁間隙進行阻滯可達到下至L2水平的麻醉[12]。Ozkan等[5]對3例尸體進行解剖發現，在T10水平注射15 ml亞甲藍并未擴散至T12及L1椎旁，而在L1水平追加5 ml亞甲藍發現髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經及股外側皮神經被染色；T10、L1兩節段椎旁阻滯與T10-L1四節段椎旁阻滯有相同的麻醉效果，而兩節段椎旁阻滯可提高患者舒適度，減少相關并發癥。理論上T12或L1單節段椎旁注射局麻藥即可滿足腹股溝區域神經支配區域阻滯，但胸、腰椎旁間隙因腰大肌終止于T12椎體而中斷，且腹壁神經交錯復雜，在阻滯上述神經的同時聯合T10或T11PVNB可提供更完善的阻滯效果[10-12]。

Mandal等[10]分別阻滯T10與L1椎旁神經，并與單側腰麻對比發現，PVNB與單側腰麻都是腹股溝疝手術有效的麻醉方法，但PVNB患者術后下床活動時間較早，術后鎮痛效果較好，且并發癥較少，進一步證實胸腰椎旁聯合阻滯可更好地為腹股溝疝修補手術提供麻醉與鎮痛。與超聲引導腰椎旁神經阻滯不同的是，胸椎旁神經阻滯穿刺針刺破肋橫突上韌帶后即可注藥，超聲圖像可見胸膜下移，證明位置良好[10-12]。最佳超聲圖像如圖1B所示。

圖1 椎旁神經阻滯超聲圖Fig.1 Sonogram of paravertebral nerve block

2 LPNB

腰叢神經由T12、L1-L4神經前支構成，位于腰大肌深面，腰椎橫突前方，該處也稱為腰大肌間隙。腰大肌間隙的前壁為腰大肌，后壁為L1-L5橫突、橫突間肌和橫突間韌帶，后外側為腰方肌與部分腰大肌，內側是L1-L5椎體后椎間盤的外側面及起于此面的腰大肌纖維，上界至12肋，下延至腰骶干并與盆腔的骶前間隙相通。支配下腹部及腹股溝區的神經包括肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經，分別自腰大肌上部相當于L1-L3椎體水平部位穿出腰大肌[9,13]。傳統的LPNB是在L4棘突水平將局麻藥注入腰大肌間隙，而改良的LPNB是在L2棘突水平將局麻藥注入腰大肌間隙，此處更利于局麻藥物擴散至腹股溝區域支配神經，可為腹股溝疝手術提供較好的麻醉與鎮痛。具體操作方法為：將超聲探頭于L2椎體水平放置于脊柱中線做軸位掃描找到棘突，向患側移動探頭直到關節突、橫突、豎脊肌、腰大肌、腰叢等影像結構清晰呈現，采用平面內技術進針至腰大肌間隙內腰叢附近給藥，注意進針路徑避開橫突及識別椎間孔[13-15]。最佳超聲圖像如圖2所示。程珊珊等[15]比較超聲引導下L2水平LPNB與腰硬聯合麻醉的效果發現，LPNB用于腹股溝疝手術效果確切，血流動力學更平穩，低血壓、惡心、嘔吐及尿潴留的發生率更低。

圖2 腰叢神經阻滯超聲圖Fig.2 Sonogram of lumbar plexus nerve block

3 QLB

QLB于2007年由Blanco[16]首次提出，有學者認為其是改良的后路TAPB。腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側的兩塊不規則扁肌，呈長方形，起自第12肋骨下緣和L1-L4橫突尖，止于髂嵴上緣，其內前方為腰大肌，后方是豎脊肌，二者之間為胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)的中層相隔[17]。臨床上QLB根據注藥部位分為4種入路：(1)腰方肌外側路阻滯(lateral quadratus lumborum block，QLB1)，即將局部麻醉藥注入腹壁肌肉與腰方肌間的TLF前層；(2)腰方肌后路阻滯(posterior quadratus lumborum block，QLB2)，即將局部麻醉藥注入TLF中層與腹橫肌群終點的交匯處；(3)腰方肌前路阻滯(anterior quadratus lumborum block，QLB3)，即將局麻藥注入腰大肌與腰方肌之間；(4)腰方肌肌內阻滯(intramuscular quadratus lumborum block，QLB4)，即將局麻藥注入腰方肌內。TLF為多層結構，相當于一個復合體，由肌腱、韌帶、筋膜層和疏松結締組織構成，在QLB中起著重要作用，QLB可擴散至胸、腰椎旁間隙而起作用[18]。QLB主要阻滯走行于腰方肌的肋間神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經，其中以QLB3阻滯效果最好，具體操作方法為：將超聲探頭橫向置于側腹部腋后線，從頭端肋下緣至髂嵴掃查顯示L2椎體橫突，超聲圖像下清晰顯示所謂的“三葉草”征，L2橫突是莖，3塊肌肉(豎脊肌、腰方肌和腰大肌)是三葉草葉片，采用平面內技術進針至腰大肌與腰方肌之間注藥[17-19]。最佳超聲圖像如圖3所示。

圖3 腰方肌阻滯超聲圖Fig.3 Sonogram of quadratus lumborum block

Favaro等[20]成功將QLB用于腹股溝疝修補手術，證實了其安全性和有效性，與全麻相比，QLB可縮短住院時間，降低住院費用。Ahmed等[21]比較QLB3與QLB2在腹股溝疝手術中的應用效果發現，與QLB2相比，QLB3神經阻滯時間長，術后鎮痛效果好，且阿片類藥物需要量少。?ksüz等[22]將腰方肌平面阻滯用于小兒腹股溝疝手術鎮痛，結果顯示其安全有效。

4 IINB

髂腹下神經(iliohypogastric nerve，IHN)來源于T12-L1，皮支分布于臀外側、腹股溝區及下腹部皮膚；髂腹股溝神經(ilioinguinal nerve，IIN)來源于L1，皮支分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚。IINB是腹股溝疝手術麻醉與鎮痛常用的方法，傳統的Schulte-Steinbery法被認為是準確性較高的方法，以腹股溝韌帶上方、髂前上棘內下方0.5～1.0 cm為進針點，穿刺針穿過腹外斜肌腱膜時阻力消失，可感覺到特定的突破感，回抽無血后將局麻藥注入腹內、外斜肌之間[4,23]。隨著超聲的發展應用，濮健峰等[24]通過超聲引導以旋髂深動脈為標記進行IINB，為腹股溝疝修補術提供了安全、有效的麻醉與鎮痛，具體方法為：先觸診髂前上棘和腹股溝韌帶，然后將探頭長軸置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，通過彩色超聲成像找到旋髂深動脈，將局麻藥圍繞旋髂深動脈周圍注射。最佳超聲圖像如圖4A所示。

有研究顯示，髂腹股溝/髂腹下神經解剖變異率高達58.2%，單純IINB用于腹股溝疝修補手術可能效果不好[25-26]。但另有研究證實，IINB可為腹股溝疝修補手術提供良好的鎮痛效果[27-29]。除髂腹股溝/髂腹下神經解剖變異外，其阻滯不全常與參與腹股溝區的生殖股神經有關。Huang等[30]的研究發現，IINB聯合生殖股神經阻滯可提供更好的術中鎮痛效果。但有學者認為，聯合生殖股神經阻滯僅可解決部分患者疝囊牽拉時的疼痛，對術后鎮痛意義不大[31]。生殖股神經阻滯方法為：將超聲探頭置于股動脈長軸平面，沿著股動脈向頭端緩慢移動，在腹股溝韌帶進入腹腔時，股動脈移行為髂外動脈處識別腹股溝管，采用平面外技術進針至腹股溝管給藥，注意避開血管[30-31]。最佳超聲圖像如圖4B所示。

圖4 髂腹股溝/髂腹下神經阻滯(A)和生殖股神經阻滯(B)超聲圖Fig.4 Sonogram of ilioinguinal/iliohypogastric nerve block and genitofemoral nerve block

5 TAPB

腹部前外側的肌肉由外至內依次為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層，腹內斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)。前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7-L1脊神經前支支配，這些脊神經離開椎間孔后發出前支穿過側腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚[32]。有研究報道，肋間、肋下、髂腹下神經在經側腹壁向前內側移行過程中在腰三角區域有一段共同的通路，且不同節段的神經在腹橫肌平面存在廣泛的分支和交通，尤其是T9-L1分支組成的腹橫肌平面神經叢[32-34]。腹股溝區手術常采用側方入路TAPB，具體方法為：將超聲探頭置于肋緣與髂嵴之間腋中線水平，超聲圖像清晰顯示由外至內的腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹膜，采用平面內技術進針至腹內斜肌與腹橫肌之間給藥[32-34]。最佳超聲圖像如圖5所示。

圖5 腹橫肌平面阻滯超聲圖Fig.5 Sonogram of transversus abdominis plane block

Zhou等[29]的薈萃分析發現，TAPB可為腹股溝疝修補術提供良好的術后鎮痛效果。徐桂萍等[35]成功將TAPB應用于腹股溝疝修補手術，取得了較好的效果。TAPB區域覆蓋腹股溝疝手術區域，可為腹股溝疝提供較好的麻醉與鎮痛，由于腹股溝疝手術涉及L2神經支配，其作為單純麻醉技術可能存在阻滯不全，但可提供較好的鎮痛。

6 各部位區域阻滯效果比較

Kamal等[28]的研究發現，與TAPB相比，IINB可提供更好的鎮痛效果。Naja等[36]的研究發現，在小兒腹股溝疝手術中，PVNB血流動力學更平穩、患兒家屬及外科醫師滿意度更高，效果優于IINB。Tammam等[37]的研究發現，在腹股溝疝手術中，單次LPNB阻滯較TAPB術后鎮痛效果更好。Samerchua等[38]的研究發現，在小兒腹股溝疝手術中，QLB阻滯效果優于IINB。根據解剖特點、神經支配及研究結果，在腹股溝疝手術中，PVNB、LPNB及QLB的麻醉與鎮痛效果優于TPAB、IINB，但操作要求可能更高。目前，腹股溝疝手術尤其是小兒腹股溝疝手術常選擇全麻下腹腔鏡技術，該技術操作更為方便、損傷更小、恢復更快，神經阻滯可為全麻下腹腔鏡腹股溝疝手術提供良好的鎮痛效果，但常需阻滯雙側腹壁神經，而TAPB和QLB可有效阻滯腹腔鏡手術區域的腹壁神經，雙側阻滯較為安全，因此更適合此類患者[20,27,33]。

7 總結與展望

超聲可視化技術的應用為腹股溝疝手術提供了更多的區域阻滯麻醉方案，合理選擇區域阻滯麻醉方案可為腹股溝疝修補手術提供良好的麻醉與鎮痛效果，促進患者康復，有利于ERAS理念的踐行與應用，值得臨床推廣。但腹壁神經支配錯綜復雜，且存在解剖變異，區域阻滯常出現阻滯不全，需輔以鎮靜、鎮痛藥物，臨床中根據患者具體病情合理選擇麻醉藥物及方法尤為重要。