桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果分析

卓 勤，秦桂福，葉志勤

（1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 湖北 武漢 430000）

（2湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕病科 湖北 武漢 430000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的自身免疫疾病，其常見臨床癥狀為四肢關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，同時(shí)可伴有發(fā)熱、食欲減退等全身癥狀，若類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者未接受有效救治，則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能喪失等癥狀，會(huì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床診治[1-2]。甲氨蝶呤是較常見的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物之一，但西醫(yī)藥物治療方式，臨床療效有限，對(duì)發(fā)熱、食欲減退等全身癥狀無明顯改善作用，且會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定的負(fù)面影響。因此為進(jìn)一步提升類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，本研究擬采用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤的方式治療，并針對(duì)此聯(lián)合用藥方式的實(shí)際療效進(jìn)行深入研究，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕病科2019年1月—2020年12月收治的80例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（接受桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療）和對(duì)照組（接受甲氨蝶呤治療），各40例。觀察組女16例，男24例，年齡32～82歲，平均年齡（57.43±6.03）歲，病程1～13年，平均（7.03±1.08）年；對(duì)照組女17例，男23例，年齡30～82歲，平均年齡（56.98±5.99）歲，病程1～12年，平均（7.00±1.05）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷參考《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]，本研究中所有患者均符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)診斷參考國家中醫(yī)藥管理局2018年版中醫(yī)診療方案，符合尪痹-寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）本研究中所有患者及家屬均自愿簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者對(duì)甲氨蝶呤，或?qū)鹬ι炙幹笢兴盟幉挠袊?yán)重過敏反應(yīng)；（2）患者有精神疾病、智力障礙，配合度低；（3）患者有嚴(yán)重肝、腎等功能障礙性疾病；（4）妊娠期、哺乳期者。

1.2 方法

對(duì)照組接受甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644），2.5 mg×100 s，口服，1次/周，10 mg/次，療程3個(gè)月。觀察組接受桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療。本組甲氨蝶呤用藥方式同對(duì)照組完全一致，只是在此基礎(chǔ)上加上了桂枝芍藥知母湯進(jìn)行聯(lián)合治療。桂枝芍藥知母湯方劑：白芍30 g、炙甘草20 g、炒白術(shù)12 g、桂枝12 g、知母12 g、麻黃10 g、防風(fēng)10 g、生姜10 g、制附子10 g。根據(jù)中醫(yī)辨證治療機(jī)理，可視患者病情適當(dāng)加減用藥，如下肢腫脹者，可加地龍15 g、防己12 g；關(guān)節(jié)腫脹暗紅者，可加沒藥、水蛭、乳香各6 g。1劑/d，加600 mL飲用水，煎熬至200 mL，分早晚2次溫服。療程3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者用藥前后的中醫(yī)證候積分，即參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]對(duì)患者進(jìn)行用藥前、用藥后的關(guān)節(jié)疼痛、麻木困脹、屈伸不利3個(gè)癥狀評(píng)估，其中用藥后具體是指療程完成后即刻，各項(xiàng)共計(jì)0～3分，分?jǐn)?shù)越高，患者癥狀越顯著、嚴(yán)重。經(jīng)這3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，以分析評(píng)估哪種藥物治療方式對(duì)患者臨床病癥改善的正面影響更大。（2）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者所需的病癥改善時(shí)間，包括統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥后所需的疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，以分析對(duì)比哪種用藥方式對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)速度的正面影響更大。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者的用藥效果，有效：用藥后，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀基本消退，且患者能在預(yù)期時(shí)間前達(dá)預(yù)期療效，其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；一般：用藥后，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀有顯著改善，患者能在預(yù)期時(shí)間達(dá)預(yù)期療效，其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一般；無效：用藥后，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀無顯著改善，或是患者未能在預(yù)期時(shí)間內(nèi)達(dá)預(yù)期療效，其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。總有效率=（有效+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者用藥前后中醫(yī)證候積分的對(duì)比

用藥前，兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛、麻木困脹、屈伸不利等癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后觀察組患者的關(guān)節(jié)疼痛、麻木困脹、屈伸不利等癥狀積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者用藥前后中醫(yī)證候積分的對(duì)比（±s，分）

表1 兩組患者用藥前后中醫(yī)證候積分的對(duì)比（±s，分）

麻木困脹用藥前 用藥后 用藥前 用藥后觀察組40 1.77±0.51 1.01±0.33 1.51±0.48 0.73±0.23對(duì)照組40 1.75±0.50 1.41±0.38 1.53±0.49 0.98±0.31 t 0.177 6.913 0.184 4.096 P 0.860 0.001 0.854 0.001組別 例數(shù)關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利用藥前 用藥后觀察組40 1.57±0.62 0.57±0.21對(duì)照組40 1.59±0.63 0.85±0.33 t 0.143 4.527 P 0.887 0.001組別 例數(shù)

2.2 兩組患者所需病癥改善時(shí)間的對(duì)比

用藥后，觀察組患者所需的疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者所需病癥改善時(shí)間的對(duì)比（±s, d）

表2 兩組患者所需病癥改善時(shí)間的對(duì)比（±s, d）

組別 例數(shù) 疼痛消失時(shí)間 腫脹消失時(shí)間 關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間觀察組40 20.83±2.01 30.54±2.12 15.83±1.72對(duì)照組40 31.77±2.88 41.72±3.04 20.14±2.87 t 19.701 19.078 8.147 P 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者用藥效果的對(duì)比

用藥后，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者用藥效果的對(duì)比[n（%）]

3.討論

在中醫(yī)診療中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬“歷節(jié)病”“痹證”診療范疇，根據(jù)《素問》中提及的“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，可知類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要是因風(fēng)寒濕邪外侵所致，致患者因外邪留而不去、蘊(yùn)郁化熱、邪阻經(jīng)絡(luò)，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀，因此在中醫(yī)診療中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多以逐風(fēng)寒濕邪、溫陽通脈為主[5-6]。西藥甲氨蝶呤是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的錨定藥，屬葉酸還原酶抑制劑，對(duì)二氫葉酸還原酶有較好的抑制作用，能通過抑制嘌呤、胸腺嘧啶的合成，達(dá)抑制炎性細(xì)胞因子的治療目的，能改善患者的關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。但對(duì)全身癥狀改善作用有限。

在本研究中利用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療方式對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，經(jīng)本研究中觀察組、對(duì)照組間對(duì)比可知，觀察組患者用藥后的關(guān)節(jié)疼痛、麻木困重、屈伸不利等癥狀積分顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明此聯(lián)合用藥方式對(duì)患者的癥狀改善情況更佳。桂枝芍藥知母湯中，白芍有斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效，炙甘草有益氣復(fù)脈之效，炒白術(shù)有健脾益氣、燥濕利水之效，桂枝有溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣、發(fā)汗解肌之效，知母有清熱瀉火之效，麻黃、生姜有發(fā)汗散寒、利水消腫之效，防風(fēng)有解表祛風(fēng)之效，附子有回陽逆救、補(bǔ)火助陽、逐風(fēng)寒濕邪之效。同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證治療機(jī)理，可視患者病情適當(dāng)加減用藥，如下肢腫脹者，可加地龍、防己，有清熱通絡(luò)、利水消腫、祛風(fēng)止痛的作用；關(guān)節(jié)腫脹暗紅者，可加沒藥、水蛭、乳香，有散瘀止痛、破血逐瘀的作用。諸藥合用，可達(dá)逐風(fēng)寒濕邪、溫陽通脈的治療目的。因?yàn)樵诩装钡手委熁A(chǔ)上，加上桂枝芍藥知母湯治療方式，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，達(dá)到提升療效的聯(lián)合用藥效果。在療效方面，觀察組患者所需的疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間更短，總有效率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明聯(lián)合用藥方式的臨床療效更佳。這主要是由于桂枝芍藥知母湯在幫助患者緩解病痛的同時(shí)，能驅(qū)逐侵入患者機(jī)體內(nèi)的風(fēng)寒濕邪，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，以達(dá)改善患者全身癥狀目的，因而接受聯(lián)合治療的患者，其整體用藥療效更佳。

綜上所述，桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可顯著緩解患者關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，能提升其用藥療效，使患者能恢復(fù)較好的運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。