1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者應用綜合性呼吸康復干預的效果分析

黃 慧，李 梅，謝俊玲

（粵北人民醫院呼吸內科 廣東 韶關 512025）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在呼吸系統疾病中屬于高發與常見的慢性疾病類型，其致死率較高，占全球死亡因素的第4位[1]。COPD急性加重期（AECOPD）屬于疾病的急性事件，主要表現為咳嗽、呼吸困難的惡化，痰液量增多或為膿痰等，常規治療方案收效不佳。諸多研究均顯示，AECOPD為引發COPD患者不良預后及死亡的危險因素，臨床不斷探究改善AECOPD患者預后的有效策略[2-3]。近年研究中顯示，AECOPD開展呼吸康復訓練在緩解呼吸困難癥狀、提升生存質量、提高運動耐量等方面具有良好收效，有效降低了該階段患者的再入院率，臨床不斷探究安全、有效、可行的呼吸康復時機及方法，以使患者獲益[4]。本文總結了1例AECOPD患者早期開展綜合性呼吸康復干預的流程及收效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，80歲，因反復咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重3 d于2019年8月22日首次收入我科，對癥治療后病情有所緩解出院；2019年9月21日因咳嗽、咳痰、氣促10余年，加重1周二次入院，對癥治療癥狀好轉后出院；2019年10月18日咳嗽、咳痰、氣促，加重1周三次入院。病歷顯示：患者于1周前出現明顯咳嗽、咳痰、氣促癥狀，經過治療后癥狀緩解，后病情反復。既往AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、低蛋白血癥病史，有右髖關節置換術手術史。入院時T：36.3℃，P：86次/min, R：26次/min, SPO2:70%，BP：110/60 mmHg，患者神志清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左上肢肌力Ⅴ級，右上肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅲ級。呼吸急促，胸部視診：桶狀胸，觸診：語顫減弱，叩診成過清音，聽診：雙肺可聞及濕啰音。胃納稍差，心率齊，未聞及雜音，脊柱、四肢及關節無畸形，雙下肢無水腫。

1.2 患者基礎狀況及專科評估

（1）ADL日常生活活動能力評分50分，屬中度依賴。（2）深靜脈血栓形成風險評估（Autar）評分8分，屬低風險。（3）社會心理評估：患者情緒穩定，配合治療。（4）老年綜合征SPLCES評估結果顯示：“睡眠質量評估表”評分8分，存在睡眠障礙，因夜間咳嗽、氣促引發睡眠中斷；患者存在進食問題，BMI：17.6 kg/m2（體重48 kg,身高165 cm），屬低體重，NRS 2002營養風險篩查5分，吞咽障礙評定：可疑吞咽障礙；患者尿便正常；存在跌倒風險，評分4分（根據年齡、自我照顧能力及走動能力下降、跌倒史進行評價）；存在皮膚問題，Braden評分14分，帶入左坐骨結節1 cm×1 cm 2期壓力性損傷，左髖部2 cm×2 cm陳舊性壓力性損傷。（5）專科評估：患者VAS咳嗽評分2分，有輕度咳嗽；痰液黏稠度為Ⅱ度（重度黏痰），慢性阻塞性肺疾病評估（COPD assessment test, CAT）量表評估總分32分，疾病對生活質量有嚴重影響；改良英國醫學研究學會呼吸困難指數（modified british medical research council,mMRC）量表評估為4級，即嚴重呼吸困難，不能離家，穿脫衣服可出現呼吸困難癥狀。（6）實驗室檢查：10月18日血氣分析PO2:42 mmHg, PCO2:81 mmHg, HCO3-、BE、TCO2指標未見異常，10月23日復查血氣：PO2:39 mmHg,PCO2:65 mmHg，前白蛋白10月21日為145 mg/L，10月31日再次檢測時升高至253 mg/L。床旁胸片顯示：COPD并雙肺炎癥散在，胸膜增厚。綜合分析可知：血氣分析顯示患者為Ⅱ型呼吸衰竭，血清白蛋白低考慮低蛋白血癥，胸片影像特點符合COPD診斷。經臨床確診后，予以吸氧、無創呼吸機輔助通氣、低頻電治療，并結合美洛西林、多西環素、頭孢替安予以抗感染，奧美拉唑保護胃黏膜，甲強龍平喘，阿斯美止咳，乙酰半胱氨酸化痰等治療。

2.護理問題及對策

2.1 護理問題

入院階段急需解決的問題為氣體交換受損、活動無耐力、營養失調；其次護理問題為清理呼吸道低效，皮膚完整性受損，知識缺乏。潛在并發癥為有跌倒的風險，有誤吸的風險，有下肢深靜脈血栓形成的風險；長期護理目標為：防止疾病進展，預防和治療急性加重，降低病死率。基于此現狀，在常規治療及護理工作進行同時，擬給予綜合性呼吸康復干預。

2.2 護理對策

通過醫技護患一體化評估，制定個性化、階段性呼吸康復指導方案，具體如下。

（1）針對氣體交換受損問題，除吸入支氣管擴張劑外，開展如下護理措施：10月19日：①體位管理，指導患者半坐臥位；②無創呼吸機輔助通氣，遵醫囑治療；③從呼吸、血氧飽和度、口唇甲床顏色等方面評估患者氧療效果。10月20～26日：①呼吸訓練：吸鼻＋鼓腹＋聳肩訓練；膈肌訓練：在腹部臍周放置2.5 kg沙袋，10次/組，兩組/d；吹氣球鍛煉：3～5 min/次，2次/d。②低頻電治療，應用膈肌起搏器治療，2次/d。③演示法＋視頻宣教法指導吸入劑的使用：教會患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入方法，2次/d。10月27日：呼吸訓練：縮唇呼吸＋腹式呼吸，5～10 min/次，2次/日。治療期間分別于10月22、23、28日對治療效果進行評價，10月22日患者CAT總分28分（中度），mMRC評分3級，且正確掌握了吸入劑的使用方法；10月23日血氣分析檢測，PO2:194 mmHg, PCO2:51 mmHg, SPO2:95%～100%；10月28日進一步進行綜合評估，結果：該患氣促癥狀緩解，呼吸頻率20～21次/min, CAT總分為20分（中度），mMRC評分為2級。

（2）針對活動無耐力問題開展如下護理措施：10月19日：①急性期，指導臥床休息；②留家屬專人照顧，協助生活護理；③緩解期增加全身運動療法；④康復專科護士指導患者運動，鼓勵患者做力所能及的事情，保持肌力。10月20日：①踝泵運動，10～20組/次，2～3次/日；②床上主動活動：踢腿、直腿抬高運動，10組/次，2～3次/日，指導患者佩戴無創呼吸機下床活動，自床邊站立起訓練，逐漸過渡為原地踏步及床旁活動，訓練時間逐漸延長，即2～5～10～20 min，兩組/日。10月24日：①制定個性化運動處方，指導患者進行鄭氏臥位康復操，5～10組/次，2～3次/日，循序漸進增加運動強度；②鼓勵患者家屬共同參與，關心鼓勵患者，提高患者治療信心。期間分別于10月22、28日對治療效果進行評價，10月22日患者床上活動后無氣促，可床邊站立、原地踏步，ADL評分為60分，6 min步行試驗60 m；10月28日，該患ADL評分80分，6 min步行試驗150 m，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅴ級。經過康復訓練后，患者運動時間延長，乏力程度明顯減輕，下肢肌力增加，主動運動意識明顯增強。

（3）針對營養失調問題：10月19日：①計算戴某的熱量需求：（25～30）kal（kg.d）=48 kg×（25～30）kal（kg·d）=（1 200～1440）kal（kg·d）；②進行吞咽功能評定；③營養專科護士制定飲食計劃；④詢問患者食物攝入習慣，進行飲食結構調整，確保食物種類多樣化。10月20日：①創造適宜的進食環境，強調所需飲食的重要性；②指導患者進食高蛋白質、高脂肪、高纖維素、低碳水化合物的食物。10月21日，開展營養支持治療，口服乳清蛋白粉2～3次/d，10 g/次。治療期間分別于10月23、31日對治療效果進行評價，10月22日體重48.5 kg；10月31日體重49.5 kg,NRS 2002營養風險篩查評分4分，前白蛋白253 mg/L。經過干預后，患者白蛋白逐漸轉為正常值，體重穩步升高，食欲改善，運動量也明顯增加。

3.出院評估

經過2周的治療及康復護理干預，患者活動后氣促等癥狀消失，食欲良好，皮膚完整性良好，痰液減少，可自主排痰，對疾病及治療認知度提高，未發生跌倒、誤吸等不良事件，未發生下肢深靜脈血栓，患者整體康復效果良好。針對患者康復情況制定了患者自我管理計劃：制定運動處方，指導患者3餐/d，遵醫囑用藥等[5]。同時，針對患者開展延續性護理，采取電話、微信、家庭隨訪等方式了解患者情況，給予專科指導建議，解答患者疑問。

4.小結

綜上所述，綜合性呼吸康復干預在AECOPD患者中應用的整體收效良好，分析護理問題并做好針對性的護理干預管理為康復治療的關鍵，但不同患者的護理問題存在一定差異，今后還需在實踐中不斷總結經驗，完善不同護理問題的對策，為患者制定出更科學的呼吸康復干預方案。