1例食管癌患者中心靜脈導管維護體會

岳玉姿，張香菊，孫 磊，韓建萍，李 影，張春艷，張 寧

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診科，北京，100078）

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，患者會出現(xiàn)胸骨后疼痛、進行性的吞咽困難等癥狀。由于食管癌患者的食管被腫瘤阻塞，常會出現(xiàn)不同程度的進食困難，且多伴隨不同程度的營養(yǎng)不良癥狀，需長期通過靜脈輸注營養(yǎng)或藥物，而脂肪乳劑等黏稠性、高滲透性物質(zhì)會使血管壁受到刺激，引發(fā)液體外滲、疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥，加重患者痛苦，影響治療依從性和療效［1］。因此選擇合適的靜脈通路對于患者營養(yǎng)支持及藥物輸注具有重要意義。而中心靜脈置管（CVC）在臨床過程中已被廣泛應用于靜脈輸液、微量泵泵藥、腸外營養(yǎng)支持［2］。中心靜脈置管（CVC）的血管較粗，血流速度較快，會使刺激性藥物迅速流至全身，降低靜脈炎的發(fā)生風險，減輕疼痛感，同時能及時供給患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，為患者的康復提供有效保障。本文通過回顧1例食管癌患者留置中心靜脈導管（CVC）的標準化護理措施，總結留置CVC護理的要點及方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，82歲，因“納差2周伴周身不適，加重一天”于2020年7月31日前來醫(yī)院急診就診。因患者昏迷，呼吸困難，血氧飽和度不能維持，于8月4日轉入急診EICU繼續(xù)治療。給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸和呼吸興奮劑興奮呼吸，入科時體溫38.3°C，血壓62/36 mm Hg。血氣分析：氧分壓PO264.1 mm Hg，二氧化碳分壓PCO2141 mm Hg。胸部CT顯示：右肺下葉片狀磨玻璃密度影。輔助檢查：血紅蛋白（HGB）55 g/L，前白蛋白0.089g/L，白蛋白31.23g/L。入院前已完善“1+3”檢查，排除新型冠狀病毒肺炎。根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇合適的抗生素抗感染，給予懸浮紅細胞輸注、白蛋白及胃腸外營養(yǎng)液（TPN）營養(yǎng)支持，去甲腎上腺素、多巴酚丁胺維持血壓等對癥治療。主要診斷：食管癌、低蛋白血癥、發(fā)熱伴呼吸困難查因、重癥肺炎、心功能衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂。

2 護理

經(jīng)評估患者的病情危重，輸液時間長，輸液量大。給予抗感染、化痰平喘、氣道解痙、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、抑酸保護胃黏膜等治療為主。擬行經(jīng)外周靜脈中心靜脈導管（PICC）置管，但患者家屬拒絕，選擇CVC。于8月6日經(jīng)評估在超生引導下行經(jīng)皮CVC置入術，置管過程順利，回血良好。

2.1 導管評估

CVC使用全過程中要做好導管評估：是否需要經(jīng)CVC給藥；導管是否有感染，穿刺點有無紅腫分泌物，有無導管相關性感染；導管的位置、刻度、通暢情況［3］。

2.2 沖管與封管

每次給藥前，尤其是應用血管活性藥時，應抽回血評估CVC是否處于功能位并用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液過程密切觀察導管周圍皮膚有無腫脹，輸液結束后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管并用肝素鹽水正壓封管，有肝素禁忌癥者可用生理鹽水正壓封管。對患者采取間隔8 h定時脈沖式?jīng)_管，可有效降低堵管率，延長CVC使用時間，保證輸液治療順利進行［4］。

2.3 敷料更換

換藥時從導管遠心端到近心端0°或180°移除敷料，之后按照下述順序進行操作：①用酒精棉棒消毒穿刺點1cm外的皮膚去除油脂，按逆時針、順時針、逆時針的環(huán)形消毒順序，消毒3遍，消毒面積大于貼膜面積。②以穿刺點為中心，用氯己定棉棒消毒，方法同酒精棉棒。③更換無菌手套，待消毒液完全晾干后，以“放、捏、撫”的固定法則無張力粘貼敷料。④膠帶蝶形粘貼妥善固定。⑤充分消毒輸液接頭，應用機械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍［5］，操作時要做到無縫隙，順時針逆時針進行摩擦消毒，消毒時間大于15 s，并要確保消毒劑完全待干。無菌敷料應至少每7天更換1次，并每日評估導管置入深度及外余長度，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損等情況時應隨時更換敷料［6］。在中心靜脈置入裝置上使用含有氯己定的敷料能夠降低腔外來源的感染［7］。

2.4 導管固定

為防止脫管，會對延長管進行二次固定，裁剪步驟如下：①裁剪一個7.5 cm×5 cm的彈力膠帶。②上側1/3處剪剪開“Y”型口至1/2處，下端中部剪入5 cm。③將膠帶長端固定敷料下緣“Y”型剪開部分在導管下閉合。④“U”型放置導管，高舉平臺法固定各延長管；此種固定方法不僅可以增加患者的舒適度，也可增加導管固定的牢度從而避免導管被牽拉導致的意外脫管［8］。見圖1。

圖1 導管固定方法

2.5 健康宣教

護理人員應在維護導管的同時對留置靜脈導管的患者、家屬以及護工進行健康教育，交代留置導管期間的注意事項、相關護理措施及存在的風險等，提高患者的依從性。“知信行”健康教育護理能夠改善中心靜脈導管患者相關并發(fā)癥預防知識的認知情況，提高預防行為依從率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，作用明顯優(yōu)于常規(guī)護理［9］。

3 討論

CVC是危重癥患者維持靜脈治療的重要途徑之一，堵管是中心靜脈導管最常見并發(fā)癥之一。規(guī)范實施導管維護“A-C-L”原則，脈沖式?jīng)_管和正壓封管，是降低中心靜脈導管堵塞的關鍵。尤其是食管癌患者因無法進食，需通過靜脈輸注腸外營養(yǎng)液、葡萄糖等黏稠性、高滲透性物質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)，更應該重視中心靜脈導管維護。通過對該患者的中心靜脈導管3個重點環(huán)節(jié)執(zhí)行標準化護理，結果發(fā)現(xiàn)對預防CVC置管后的并發(fā)癥，如堵管及脫管、出血、血流相關性感染的發(fā)生具有積極意義。同時能及時供給患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，為患者的康復提供有效保障。在今后臨床通過標準化護理，可以延長導管使用時間，針對降低堵管發(fā)生率進行多中心大樣本量的臨床護理觀察比較，以更好地為臨床護理工作提供依據(jù)，提升臨床護理工作效率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過執(zhí)行標準化留置中心靜脈管路（CVC）的護理，進而提高患者的生命質(zhì)量為目標，闡述中心靜脈管路的標準化護理及總結固定方法，將專科操作與實際案例結合起來，立題貼近臨床，邏輯結構嚴謹，思路清晰，文字表達通順，內(nèi)容詳實，體現(xiàn)具有較強的臨床實用性。