基于循證的乳腺癌化療患者粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的預(yù)防與管理

邊關(guān)月，陳 茜，孫 玲

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院甲乳外科，湖北武漢，430030）

化療是乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療的重要部分，其作用機(jī)制是通過藥物殺死癌細(xì)胞，抑制其生長和繁殖，促進(jìn)其分化，從而達(dá)到全身治療的目的。術(shù)后輔助化療及新輔助化療可明顯降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］，顯著提高患者的無病生存率和總生存期，但同時(shí)化療也增加了患者骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度。大多數(shù)化療患者會(huì)出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞減少，甚至出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，其中發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少可導(dǎo)致化療藥物劑量降低和周期延長，住院治療時(shí)間延長，或?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)［2］。發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少也影響化療治療功效，增加感染風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥死亡率［3］，危及患者生命。因此，本研究將現(xiàn)有的與乳腺癌術(shù)后粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，旨在降低粒細(xì)胞減少的發(fā)生，避免粒細(xì)胞減少性發(fā)熱帶來的不良后果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年6月1日—8月30日醫(yī)院收治的128名乳腺癌化療患者，對其中的349次化療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)審查。選取2020年9月1日—11月1日的收治的128名乳腺癌化療患者，對其中的349次化療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)審查.此外，對入組的50名患者進(jìn)行隨訪。

1.2 方法

本質(zhì)量審查項(xiàng)目采用JBI的臨床證據(jù)實(shí)踐系統(tǒng)PACES進(jìn)行基線質(zhì)量審查、反饋。

1.2.1 基線審查

1.2.1.1 確定審查問題：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于乳腺癌化療患者粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的預(yù)防與管理的護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.1.2 建立審查小組：確立的循證實(shí)踐問題經(jīng)科室核心成員及護(hù)士長判斷問題的重要性，優(yōu)先性，成立循證實(shí)踐小組。小組成員分工明確：主要包括項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)方案的設(shè)計(jì)，調(diào)查工具的設(shè)計(jì)，治療的分型和報(bào)告的撰寫；項(xiàng)目督察員負(fù)責(zé)人員調(diào)配，項(xiàng)目質(zhì)量審查和實(shí)施；項(xiàng)目實(shí)踐培訓(xùn)者負(fù)責(zé)實(shí)施培訓(xùn)；項(xiàng)目執(zhí)行人負(fù)責(zé)證據(jù)的實(shí)施和資料的收集。

1.2.1.3 最佳證據(jù)總結(jié)：根據(jù)JBI的最佳實(shí)踐手冊，通過系統(tǒng)檢索、在線臨床資料及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，參考腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)范化管理指南［4］，有關(guān)化療期發(fā)熱癥狀管理的最佳證據(jù)如下：①化療方案是化療致中性粒細(xì)胞減少癥最重要的預(yù)測因子（CSCO證據(jù)級別為2A）。②評估患者自身因素，在增加粒細(xì)胞減少性發(fā)熱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素中，患者年齡是除化療方案外的一個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素（CSCO證據(jù)級別為2A）。③對化療后粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)的全面評估對發(fā)熱癥狀的預(yù)防和管理是有必要的（IV級證據(jù)）。④化療是周期性給藥，對患者粒細(xì)胞減少性發(fā)熱癥狀的記錄和追蹤，對癥狀的管理是推薦的（IV級證據(jù)）。⑤評估工具的使用，如根據(jù)化療方案對粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)分級、MASCC預(yù)后評估對粒細(xì)胞減少性發(fā)熱預(yù)防和治療具有指導(dǎo)意義（III級證據(jù)）。⑥對粒細(xì)胞減少的藥物性預(yù)防措施，如一級預(yù)防和二級預(yù)防可降低乳腺癌粒細(xì)胞減少的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，無論治療目的是治愈，延長生存時(shí)間或是改善疾病相關(guān)癥狀，均建議其預(yù)防性使用G-CSF（CSCO證據(jù)級別為1A）。⑦患者的參與對粒細(xì)胞減少的非藥物性預(yù)防措施，如避免接觸病原體、注意個(gè)人衛(wèi)生、增強(qiáng)抵抗力等是值得推薦的（IV級證據(jù)）。

1.2.1.4 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)：通過對文獻(xiàn)研究及對小組成員專家意見的總結(jié)，評價(jià)指南的質(zhì)量和適用性后，追蹤篩選并制定出適合本科室開展的6條推薦條目，見表1。

表1 最終推薦條目內(nèi)容

1.2.1.5 選擇審查場所：選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院呢附屬同濟(jì)醫(yī)院中法普外二病區(qū)進(jìn)行本次本次審查，該病房開放化療床位數(shù)20張，護(hù)理人員18人，化療患者一般2～3 d出院。

1.2.1.6 確定資料收集方法：在2次質(zhì)量審查中采用以下方法收集資料：①現(xiàn)場提問和知識測驗(yàn)，定期開展專科培訓(xùn)，進(jìn)行護(hù)士長督導(dǎo)和分層級考核，進(jìn)行現(xiàn)場提問鞏固知識點(diǎn)，并通過問卷星的形式每月進(jìn)行知識測試，進(jìn)而了解護(hù)理人員知識的掌握程度和培訓(xùn)效果。②個(gè)案護(hù)士進(jìn)每月資料收集和統(tǒng)計(jì)分析，查看護(hù)士關(guān)于粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的評估情況及是否給予正確的宣教。③查看護(hù)理文件及資料，了解高風(fēng)險(xiǎn)的患者是否有完善的預(yù)防措施。④設(shè)定回訪護(hù)士進(jìn)行專人負(fù)責(zé)，及時(shí)了解患者居家情況，收集復(fù)查情況，給予專業(yè)的指導(dǎo)和健康教育。⑤設(shè)置調(diào)查問卷，通過“問卷星”形式了解患者有關(guān)粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的知識掌握情況和一般自我效能感量表（GSCS）情況。詳細(xì)的審查標(biāo)準(zhǔn)和多形式的審查方法，見表2。

表2 審查標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的審查方法

1.2.1.7 進(jìn)行基線審查：統(tǒng)計(jì)2020年6月1日—8月30日收治乳腺癌化療患者110例，共化療349次。將患者數(shù)據(jù)進(jìn)行整合審查，并將收集的問卷星和評估表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。考察每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2.2 證據(jù)改變護(hù)理實(shí)踐

通過基線審查，明確目前存在的主要問題通過5次審查小組會(huì)議，通過將證據(jù)融入護(hù)理實(shí)踐（GRIP），將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中，確定解決現(xiàn)存問題的行動(dòng)策略和可用資源，以實(shí)現(xiàn)證據(jù)和實(shí)踐的結(jié)合。

1.2.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：醫(yī)護(hù)能正確的掌握化療患者粒細(xì)胞減少的預(yù)防及管理方法、粒細(xì)胞減少的有效預(yù)防措施，進(jìn)行定期開展專科培訓(xùn)，每月進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，本病區(qū)共16名護(hù)士，現(xiàn)場參與人數(shù)14人，課后自學(xué)人數(shù)2人，培訓(xùn)率達(dá)100.00%。并有護(hù)士長監(jiān)督及分層級考核。采用晨會(huì)抽查的方式，考核護(hù)士掌握情況。保證本病區(qū)護(hù)士知識掌握合格率為100.00%。

1.2.2.2 提升患者認(rèn)知程度：患者缺乏相關(guān)知識和重視度。開展患教會(huì)，提高患者的自我認(rèn)識。上傳視頻至公眾號，供患者自我學(xué)習(xí)。制作宣教手冊，利用通俗的圖畫向患者講解，粒細(xì)胞減少的原因、危害及如何預(yù)防和治療，以及中藥及飲食的調(diào)理。

1.2.2.3 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和流程：臨床護(hù)士缺乏宣教工具和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指南，制定完善的工作手冊和標(biāo)準(zhǔn)化療流程，為臨床護(hù)士宣教及患者指導(dǎo)提供依據(jù)。

1.2.2.4 開展追蹤管理及指導(dǎo)：針對院外管理，設(shè)立個(gè)案護(hù)士全程追蹤管理及指導(dǎo)。設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的數(shù)據(jù)和異常結(jié)果轉(zhuǎn)管床醫(yī)生轉(zhuǎn)接處理。逐步完善院外管理流程，實(shí)現(xiàn)乳腺癌患者的全程管理。

1.3 觀察指標(biāo)

第2輪審查中，通過將現(xiàn)有的化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少的預(yù)防與治療的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中后，2020年9月1日—11月1日的收治的128名乳腺癌化療患者，選取其中的349次化療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)審查。對知識測試、“問卷星”在線調(diào)查及電話隨訪的結(jié)果進(jìn)行整合分析，計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。評估護(hù)理人員培訓(xùn)結(jié)果和患者自我管理水平，隨訪其中50名患者，分別在改善前和改善后采用一般自我效能量表（GES）評估患者自我效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 審查結(jié)果

在基線審查中，其中第1條（醫(yī)護(hù)掌握情況）執(zhí)行最好，為85.00%；第2、3、7、8、9條審查情況較差，均低于50.00%；第4、5、6執(zhí)行情況中等，為79.00%、80.00%、65.00%。經(jīng)過第2輪審查，除第7條（患者均遵醫(yī)完善檢查和記錄）上升至88.20%，其余審查標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到100.00%。此外，2輪質(zhì)量審查中患者化療后骨髓抑制和粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的發(fā)生情況見表1。

表1 2輪質(zhì)量審查中患者化療后骨髓抑制和的粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的發(fā)生情況［n（%）］

2.2 護(hù)理人員培訓(xùn)結(jié)果

通過“問卷星”在線調(diào)查平臺開展知識測試，每月15道題，護(hù)理人員答對率均≥98.00%。

2.3 患者自我管理水平

通過“問卷星”在線調(diào)查平臺開展問卷調(diào)查和電話隨訪統(tǒng)計(jì)，患者的自我管理合格率由改善前的27.00%上升至改善后的84.00%。

2.4 隨訪結(jié)果

通過多形式的宣教，及個(gè)案護(hù)士的專案追蹤管理和及時(shí)溝通，以及院外管理的不斷完善，改善后患者GES量表評分較改善前得到有效提升（P＜0.05）。提示患者自我效能得到提高，患者對粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的預(yù)防及應(yīng)對信心越來越高。見表2。

表2 2組GES量表評分比較（±s） 分

表2 2組GES量表評分比較（±s） 分

組別對照組觀察組t P n 50 50干預(yù)前26.34±6.42 26.58±6.91 0.155 0.877干預(yù)后27.30±8.92 34.82±8.83 3.625 0.001 t 0.617 5.196 0.538＜0.001 P

3 討論

JBI的臨床證據(jù)實(shí)踐系統(tǒng)PACES是一種在線臨床質(zhì)量管理工具，可以幫助衛(wèi)生保健人員將最佳證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐中，并對質(zhì)量審查進(jìn)行效果評價(jià)［5］。本次質(zhì)量審查以化療后粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的預(yù)防與治療這一具體臨床問題為切入點(diǎn)，通過收集現(xiàn)有的最佳證據(jù)，制定相應(yīng)的審查標(biāo)準(zhǔn)。這種基于證據(jù)而制定的審查標(biāo)準(zhǔn)將質(zhì)量審查的焦點(diǎn)由關(guān)注護(hù)士工作績效轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注護(hù)理實(shí)踐的改善，由關(guān)注問題本身轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注問題解決，不但有利于護(hù)士執(zhí)行力的提升，也有利于證據(jù)與實(shí)踐的整合，以提高護(hù)理質(zhì)量［6］。

本次質(zhì)量審查9條審查標(biāo)準(zhǔn)，提高30%～70%。除第7條（患者均遵醫(yī)完善檢查和記錄）上升至88.20%，其余審查標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到100.00%。此外，根據(jù)在線調(diào)查結(jié)果，實(shí)施基于循證的預(yù)防和管理措施后，護(hù)理人員疾病相關(guān)知識水平得到提升，患者自我管理能力得到加強(qiáng)；隨訪結(jié)果顯示，改善后患者GES量表評分較改善前得到有效提升（P＜0.05）。基于循證的預(yù)防和管理措施實(shí)施過程中仍然存在很多問題，院外管理如何更規(guī)范化，如何解決患者院外復(fù)查問題和督查患者自我管理水平，將院外管理量化，同時(shí)受文化水平不一的影響下，在患者教育上如何有針對性的做好患者教育，這些都是值得不斷思考和改進(jìn)的，因此醫(yī)護(hù)人員需要不斷的進(jìn)行質(zhì)量審查，不斷改善護(hù)理實(shí)踐，提升護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。