PDCA循環在缺血性腦卒中急性期患者早期康復護理中的應用

高玉韶，馮燕瓊，張麗平，劉樂樂，梁素芳，梁妙珍

（廣東省江門市中心醫院神經內科，廣東江門，529000）

缺血性腦卒中是卒中的主要類型，是臨床常見的腦血管疾病，其具有發病突然、進展迅速，致死率及致殘率高的特點。腦卒中急性期通常是指發病后1～2周，該時期患側肢體多無主動活動，僅有弱的屈肌與伸肌共同運動。研究［1-2］發現，腦卒中患者實施早期康復治療，有助于降低神經功能缺損程度，提升生活功能，預防關節攣縮、肢體廢用性癱瘓、關節僵硬等并發癥。PDCA循環是持續性質量提升的管理方法，由計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）組成，目前已被用于臨床護理管理中。為更好地改善缺血性腦卒中康復效果，指導缺血性腦卒中康復治療，醫院將PDCA循環應用于缺血性腦卒中患者的早期康復管理中，現將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫院神經內科2019年2月—10月收治的缺血性腦卒中急性期患者65例設為對照組，2019年11月—2020年7月收治的缺血性腦卒中急性期患者60例設為研究組。對照組患者中男39例，女26例；年齡50～73歲，平均（64.19±7.15）歲；文化程度：初中及以下31例，高中及中專19例，大專及以上15例；改良Toast分型［3］：動脈粥樣硬化性血栓形成（AT）28例，心源性腦栓塞（CE）23例，小動脈病變型（sSAD）9例，其他病因型（SOD）5例；治療方式：保守治療9例，藥物溶栓37例，機械取栓15例，其他4例。研究組患者中男36例，女24例；年齡48～72歲，平均（63.86±7.61）歲；文化程度：初中及以下28例，高中及中專22例，大專及以上10例；改良Toast分型：AT 25例，CE 21例，SAD 8例，SOD 6例；治療方式：保守治療7例，藥物溶栓38例，機械取栓12例，其他3例。2組患者在年齡、性別、文化程度、改良Toast分型及治療方式比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①年齡18～＜75周歲；②均經腦部CT或MRI檢查，符合中華神經學會《各類腦血管疾病診斷要點》［4］中關于缺血性腦卒中的診斷要點；③單側偏癱；④臨床資料完整。排除標準：①嚴重心、肝、腎等臟器官病變；②其他惡性疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、血液系統疾病；③妊娠及哺乳期婦女；④既往影響認知功能疾病，如精神疾病、癡呆、帕金森；⑤語言、理解、聽力障礙；⑥病情惡化。本研究經醫院倫理學會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組實施常規護理，包括保持呼吸道通暢，生命體征監控，積極預防壓瘡、關節腫脹、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥。給予心理疏導及床邊康復治療，如吞咽功能訓練、發音器官運動訓練、呼吸功能訓練、心肺康復訓練等。同時，積極管控患者疾病相關危險因素，如高血糖、高血壓。待患者病情平穩后，尊重患者個體意愿，指導患者實施肢體功能康復訓練。

研究組在常規護理基礎上，由神經內科護理組，依據PDCA循環原則實施早期康復治療，具體內容如下。

1.2.1 成立PDCA循環團隊

PDCA循環小組由神經內科護士組成，采用公開、自愿招募的形式，選取理論知識扎實、護理技能精湛、工作責任心強、溝通能力良好的6名護理人員為PDCA循環小組組員，組長由護士長擔任，負責護理計劃審核、協調調度、工作會議主持、培訓及考核、護理質量監督、護理工作總結等工作，其余6名護理人員負責護理計劃擬定及實施。本次PDCA循環目標為：①制定缺血性腦卒中急性期早期康復護理措施；②提升缺血性腦卒中急性期康復早期康復效果。

1.2.2 計劃（Plan）

從缺血性腦卒中急性期患者康復鍛煉內容、康復鍛煉依從性方面入手，了解現階段護理工作現況及存在的問題，為護理計劃的制定提供依據。現階段存在的問題：早期康復鍛煉內容不完善、早期康復鍛煉措施指導不到位、早期康復鍛煉依從性缺乏監督等。針對上述問題，結合臨床護理經驗，以小組討論的形式，制定護理對策。

1.2.3 實施（Do）

查閱相關文獻資料，參考《康復醫學》第六版［5］、《腦卒中康復分級訓練指導》［6］教材中關于腦卒中急性期康復指導內容。

1.2.3.1 良肢體擺放：①偏癱側臥位：偏癱側臥位上肢與肩關節呈前屈90°，肘、指伸直，掌心向上，下肢呈伸髖、膝稍屈，健側肢體置于舒適位置。②健側臥位：健側置于舒適位置，肩關節前屈90°，偏癱側以墊枕支撐；下肢呈邁步，患側下肢以薄枕墊置。③仰臥位：偏癱側肩胛骨、骨盆墊薄枕，偏癱側上肢向外稍伸展，下肢屈髖、屈膝，足踩在床面上；健側輔助患側獲取舒適體位。④體位變換：白天每2 h翻身1次，夜間每4 h翻身1次，體位以偏癱側體位為主，可采取偏癱側臥位-仰臥位-偏癱側-健側臥位-偏癱側臥位的順序切換；早期翻身在護理人員指引下完成，待其充分掌握動作要領后，且肌力部分恢復，由患者主動完成。

1.2.3.2 肢體被動活動：①指關節運動：仰臥位下，雙手置于腹部，健側手均勻用力對患側指關節行屈曲、拉伸運動。②肘、腕關節運動：患側肘置于腹部，健側手握腕部或肘部，均勻用力讓腕關節或肘關節至最大屈伸位。③肩關節運動：仰臥位下，患側手伸直，健側手握患側手臂，行肩關節上舉運動；健側臥位下，手握患側掌，均勻用力行肩關節上舉、外展運動。④膝關節運動：仰臥位下，患側手取舒適體位，外力輔助下患側下肢抬高，健側手握患側膝部，輕緩用力帶動行屈膝運動。以上運動每日2～3組，每組15～20次，起始康復需在護理人員指導下，掌握相關動作要領，并輔助完成部分被動體位下實施，后根據肌力恢復情況，循序漸進，增加鍛煉次數。

1.2.3.3 主動運動：①雙手叉握上舉運動：雙手叉握，偏癱手拇指置于健手拇指指掌關節之上，在健側上肢的幫助下，行雙手上肢伸肘，肩關節全屈、上舉運動。②翻身：向偏癱側翻身，雙手叉握、伸肘、肩前屈90°，健側下肢屈膝屈髖、足踩在床面上，頭轉向偏癱側，健側上肢帶動偏癱側上肢向偏癱側轉動，并帶動軀干向偏癱側轉動，健側足在床面用力蹬踏讓骨盆及下肢以患側與床面接觸位向偏癱側翻轉；患側向健側臥位翻身，動作要領同前。③橋式運動：仰臥位，上肢置于體側，雙下肢屈髖屈膝，足踏床面，伸髖讓臀部抬高離開床面，并維持5～10s后，恢復仰臥位，循環鍛煉，每日3組，每組10～15次。

1.2.3.4 運動想象療法：讓患者處于安靜的室內，于患者面前置放一平面鏡，囑咐患者健側上下肢行屈曲運動、上舉運動、外展運動等，指導其邊運動、邊觀察動作要領，觀察完畢后，撤去鏡子，讓患者閉目，全身放松，護理人員從旁以指導性語言將此前健側完成的動作在腦海中想象一遍，之后想象處于熟悉的環境中，患側完成上述系列動作，每次訓練時間為10～15min，1次/d。

1.3.3.5 鍛煉依從性監督：指導患者掌握早期康復鍛煉相應措施后，積極做好鍛煉依從性監督，向患者家屬發放《早期康復鍛煉依從性監督量表》依據鍛煉內容、鍛煉頻次、鍛煉時間，指導家屬在陪護中依據患者實際完成情況填寫，護士每日回收，檢查鍛煉執行情況。對依從性較好的，語言鼓勵患者堅持，強調早期康復鍛煉對肢體功能、生活功能恢復的重要作用；依從性較差的患者，護理人員積極與患者及家屬溝通，除了必要的再次宣教外，護理人員利用工作間隙，加強巡查，并對可能誘發依從性不足的相關因素，如負面情緒、社會支持不足等問題，及時加以解決，共同提升患者早期康復鍛煉的依從性。

1.2.4 檢查（Check）

首先，PDCA循環小組每日檢查患者康復鍛煉的依從性現況，及時發現在功能康復鍛煉中可能存在的不足，并制定改善對策，積極提升患者鍛煉的依從性。其次PDCA循環小組每周對患肢肌力、患肢張力實施評估，動態了解患者恢復狀況，并將動態評估結果、與基線值的進步狀況及時通告患者及家屬，讓其感受康復鍛煉帶來的喜悅感，提升依從性。最后PDCA循環小組加強對早期康復鍛煉的質量管理及PDCA循環團隊的培訓，以更專業的技巧、更完善的理論知識及更系統的監督體系，全方位提升患者康復效果。

1.2.5 行動（Action）

對獲取的良好經驗加以總結，形成標準化護理文書，用于護理實踐；對檢查環節中發現的問題、缺陷、不足，加以總結，繼續沿用PDCA循環思想，形成大環套小環，持續性提升護理質量。

1.3 觀察指標

分別在患者入組時及干預4周后評估神經功能狀況、日常生活功能和偏癱運動功能。

1.3.1 神經功能狀況

采用腦卒中臨床神經功能缺損評分標準（CSS）量表［7］評估患者的神經功能狀況，CSS量表包含意識、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力、下肢肌力、手肌力及步行能力共8個內容，得分范圍0～45分，得分越高，提示神經功能缺損越嚴重。兩組患者均在入組時及干預4周后評估。

1.3.2 日常生活功能

采用Barthel（BI）指數［8］評估患者日常生活功能，該量表包含進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、入廁、床椅轉移、行走、上下樓梯共10個評價內容，滿分100分，得分越高，提示日常生活功能越理想。

1.3.3 運動功能

采用Brunnstrom偏癱運動功能量表［9］，該量表包含上肢、手、下肢三個維度，采用Likert 6級評分法，每個維度得分1～6分，得分越高，提示肢體功能越理想。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件，計量資料先行正態分布及方差齊性檢驗，符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSS評分及BI指數比較

實施干預后，研究組CSS評分低于對照組，BI指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者干預前后的CSS評分及BI指數比較（±s） 分

表1 兩組患者干預前后的CSS評分及BI指數比較（±s） 分

組別對照組研究組t P n 65 60- -CSS評分入組時29.15±3.89 28.84±4.02 0.483 0.629干預后26.12±3.62 23.05±3.12 5.059<0.001 t 4.597 8.813 P<0.001<0.001 BI指數干預前42.35±7.56 42.81±7.92 0.422 0.674干預后54.68±8.22 60.51±7.46 4.141＜0.001 t 8.901 12.601 P＜0.001＜0.001

2.2 偏癱運動功能評價

實施干預后，研究組Brunnstrom偏癱運動功能評價的上肢、手、下肢及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 2組Brunnstrom偏癱運動功能評價（±s） 分

表2 2組Brunnstrom偏癱運動功能評價（±s） 分

與入組時比較，*P<0.05，**P<0.01。

組別對照組研究組t P n 65 60上肢入組時2.45±0.58 2.53±0.60 0.758 0.450干預后2.71±0.64*3.35±0.69**5.380<0.001手入組時2.20±0.52 2.23±0.55 0.852 0.396干預后2.61±0.57*3.15±0.63**5.031<0.001下肢入組時1.89±0.62 1.93±0.65 0.622 0.535干預后2.29±0.70**2.78±0.68**3.964<0.01總分入組時6.54±1.28 6.69±1.33 0.994 0.322干預后7.61±1.41**9.28±1.53**6.351<0.001

3 討論

缺血性腦卒中是指急性腦循環障礙引起的局限性或全面性腦功能損傷，卒中后可引起營養障礙、吞咽障礙、排尿障礙、尿道感染、腦水腫、顱內壓增高、卒中后情感障礙、肢體功能障礙等并發癥［10-12］。缺血性腦卒中引發的肢體功能障礙是由于腦神經功能損傷導致的運動平衡功能機制損傷所引起，肢體功能障礙將誘發心理應激創傷，直接或間接降低生活質量。早期康復治療是通過促進卒中后大腦神經功能重塑、恢復大腦神經元、非神經元細胞功能，促進腦細胞合成及分泌神經營養因子，加速神經細胞再生，實現肢體功能康復的目的。研究［13-14］發現，早期康復治療在卒中后患者應用，是安全、有效的，可降低神經功能缺損程度，恢復肢體功能，提升生活質量，減少卒中后相對較長時間臥床引起的壓瘡、墜積性肺炎、關節僵硬、關節攣縮、肌力下降等并發癥，促進康復。

本研究顯示，干預后研究組CSS評分低于對照組，BI指數高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），說明運用PDCA循環開展康復護理管理，可有效降低缺血性腦卒中急性期神經功能損傷程度，提升日常活動功能。研究結果與劉瑩玲［15］采用PDCA循環提升腦卒中患者康復鍛煉認知，控制關節功能下降危險性因素，最終改善患者日常活動功能基本一致。康復治療在腦卒中患者的應用效果，已獲得廣泛肯定。但在實際護理中，患者由于缺乏系統性的康復指導，加之卒中后誘發的悲觀、失望、焦慮等不良情緒反復，導致鍛煉時機過晚、鍛煉依從性不佳、鍛煉方式掌握不當，最終引起康復治療效果不理想。PDCA循環包含“計劃-實施-檢查-處理”四個步驟，本研究中計劃階段依據早期康復治療現況，結合護理經驗，制定了早期康復鍛煉內容。康復鍛煉的良肢體擺放是為了建立良好的活動姿勢，預防肌肉收縮障礙、患側肢體功能失調。被動運動可促使肌肉產生伸展及拉伸過程，避免肌肉功能障礙。另外肢體被動運動還可增強反射活動，促進突觸結構及回路修復，降低神經功能缺損程度，提升肢體功能。主動運動是在被動運動的基礎上，待患者肌力有所恢復后實施，主動運動可提升運動的平衡性，預防運動中對稱性失衡；主動運動還可進一步改善肌力，這對于預防關節僵硬，提升肌群強度、耐力，增強反射活動，提升關節靈活性及活動范圍有重要幫助。運動想象療法可運用于腦卒中恢復的任何階段，其是指在無肢體肌肉參與的情況下，腦海中想象一系列曾經體會的動作，強化運動相關行為及熟練的認知過程，提升肢體功能［16-17］。肢體的運動形成的流程是：先形成運動意念，后以神經興奮的形式傳導至肢體，肢體在接受運動神經沖動后，發出運動動作。缺血性腦卒中患者盡管肢體運動功能存在缺陷，但大腦仍舊保留運動的“流程圖”，通過想象療法可強化該流程圖，即使在肢體障礙無法完成相關動作下，也主動的實現了神經興奮傳導及神經主導的肢體虛擬運動，這有助于改善神經功能，提升肢體功能。

本研究結果顯示，干預后研究組Brunnstrom量表評價的上肢、手、下肢及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），提示PDCA循環可有效改善缺血性腦卒中急性期患者的運動功能。原因可能為PDCA循環制定了缺血性腦卒中急性期早期康復的系統性措施，強化了患者及家屬對早期康復的認知，細化了依從性管理、監督方案，全方位的提升了患者早期康復鍛煉的質量，進而加速了肢體運動功能康復進程。另外PDCA循環梳理了缺血性腦卒中患者急性期早期康復鍛煉過程，經護理實踐后，護理人員的理論水平更加扎實、專業技巧獲得強化，在指導患者早期康復鍛煉過程中，提供的護理質量更高，亦有助于促進患者運動功能的恢復。

綜上所述，PDCA循環是科學、系統性的質量管理方法，通過該質量管理方法，有助于臨床護理人員發現護理中存在的不足，制定改善方案并實施，經監督、反饋實現螺旋式護理質量提升。PD?CA循環在缺血性腦卒中急性期患者早期康復應用，可有效降低神經功能缺損程度，提升運動功能及日常活動功能，值得應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。