淺析突發疫情背景下社區衛生服務中心就診管理策略

陳 濤，唐 兢，石 瑾，周 葉

（上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心，上海，200231）

新型冠狀病毒肺炎疫情已成為21世紀以來最嚴重的全球性突發公共衛生事件［1］。2020年1月20日國家衛生健康委員會發布公告，宣布將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施［2］。2020年1月15日至今，國家衛生健康委員會根據實際疫情情況逐步優化新型冠狀病毒肺炎診療方案內容、細化實施舉措，指導全國疫情防控工作。基層醫療衛生機構是衛生健康服務體系的網底，對做好簡稱新型冠狀病毒肺炎疫情的社區防控及關口前移工作具有重要作用［1］。疫情中根據上級文件下達的社區衛生服務中心的工作職責和要求，制定了如下就診管理策略。

1 建立組織構架

新型冠狀病毒肺炎疫情下，院部立刻成立防控工作領導小組，領導小組下設疫情防控組、醫療救治組、宣傳組、后勤保障組、信息資源組、院感防控組7個工作小組，根據疫情實時變化及中心工作特點制定新型冠狀病毒疫情防控工作預案，從工作原則、組織管理、信息報告、醫療設施保障、規范管理、培訓演練等方面對工作進行細化。

2 培訓

培訓包括公共部分培訓、專業部分培訓以及心理護理培訓3方面。公共部分培訓包括新型冠狀病毒診療相關指南共識、肺炎防控知識專項培訓（包括有效個人防護、院內流程建設、環境的消毒隔離、醫療廢棄物的處理、手衛生等）；專業部分培訓包括重點部門的防護措施、消毒隔離、疫情報告管理制度、護理常規流程、疑難問題等；心理護理部分培訓包括重大疫情出現時正常的心理反應和軀體反應、突發事件下情緒調整方法、強化社會支持系統等。

根據《新型冠狀病毒肺炎的診療方案》內容和版數，組織中心醫務人員對新型冠狀病毒肺炎相關知識開展遞進式學習；根據醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南，制定中心消毒隔離制度及個人防護要求指南；利用晨會或中午開展醫務人員、護理人員及后勤人員的各級相關業務培訓，保證參加培訓人員100%考核過關。臨床相關業務科室以科室為單位集中學習最新診療知識并進行疑難問題匯總，需要跨科室跨部門解決的問題由科主任匯總上報院部，院部與其他部門溝通協調。同時，將醫務人員心理減壓知識與技巧融入各個環節。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎相關文件及制度

3 重塑就診流程

3.1 劃定單向就診路線

按照線路最短、接觸人最少的原則，由門診單向通道入醫院，統一并設出口。派專人負責患者分流管理，避免患者在院內往返的無序流動。

3.2 工作人員防護管理

中心所有在崗人員嚴格遵守上下班時間，設置專人測體溫，查看健康碼并登記。將應急物資管理制度納入日常，由晨檢入口登記的名單來領用當日口罩、帽子、隔離衣和防護用品。在崗工作人員必須佩戴一次性醫用外科口罩，4h更換1次，口腔科、五官科、眼科、哨點門診按要求佩戴N95口罩。

3.3 設三級分診制度，安全合理的開展門診工作

一級預檢分診設在掛號大廳，主要負責監測體溫，查驗健康碼，詳細詢問及核實流行病學史（包括接觸史、外出史、聚集史，對患者進行新型冠狀病毒肺炎的宣教），指導洗手。智能手機的“健康碼”是老年人就醫的一道坎，根據社區衛生服務中心就診老年人居多的特點，推行社保卡、身份證與健康碼掛鉤，實現刷卡通行。對有發熱或呼吸道癥狀或流行病學史的患者按照指引規范處理。二級預檢分診設在科室前臺，進行復查體溫，核實流行病學史、個人行程碼及近期旅居史。避免患者聚集，候診患者及家屬，保持1米以上分散就座；盡量保證候診區通風良好；落實“一人一診一室”制度，家屬不進診室，如有特殊情況，如兒童、行動不便的老人等，只留一位家屬陪同。三級預檢分診，由高風險科室落實。接診醫護人員再次詢問確認呼吸道相關癥狀、旅居情況等流行病學史。中心口腔科為保障患者及科室就診安全根據自身特點及當前疫情狀況，制定明確的診療范圍，全程預約就診，每個患者預約間隔≥30 min，保證終末消毒時間。見圖表2。

圖2 門診三級分診流程

4 建立哨點診室

上海市為完善發熱門診長效管理機制，提高呼吸道傳染病患者的發現與預警能力，做到早發現、早隔離、早報告，在各級醫院建立哨點發熱門診，形成市級醫療機構、區域醫療中心和社區的三級聯動。社區衛生服務中心根據《關于加強重點區域重點醫院發熱哨點門診管理及醫療機構內感染防控工作的通知》（國衛辦醫函〔2020〕102號）、《關于加強疫情期間疫情防護工作的通知》（滬衛醫便函〔2020〕11號）、《上海市發熱哨點診室設置要求（試行）》等文件要求，設立哨點診室，見圖3。

圖3 哨點診室流程

4.1 基礎設置

設置如下：①哨點診室標識清楚、光線明亮、通風設備良好。②明顯標識，劃分出清潔區、半污染區、污染區，設立醫務人員和患者專用通道。③均配備感應水龍頭。④配備直線專用電話。⑤建設智能感知系統，實現“人證合一”校驗。

4.2 制度建設

制定發熱哨點診室感染防控流程、發熱哨點診室醫生工作規范、發熱哨點診室護士崗位職責、發熱哨點發熱患者轉運流程、發熱哨點診室空氣消毒流程。

4.3 人員配備及流程

由具備呼吸道專業知識及參加過院感培訓的主任醫師職稱以上專家和有豐富經驗的護理人員輪流值守，每診患者實行1名醫師、2名護士協作制，詳細登記家庭住址和聯系電話，仔細詢問流行病學史，結合血常規和肺部攝片情況作出初步診斷，懷疑新冠疑似病例迅速報單位值班人員并聯系定點醫院發熱門診實行轉診。發熱患者除放射科檢查外均留在發熱門診內，放射科設置單向流動線，血液檢查由護士送檢，收費、配藥由護士代理，最大程度降低交叉感染風險。

5 排摸重點科室，改善設備設施

5.1 口腔科

口腔診療的傳播方式有呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播和血液、體液傳播等，其中飛沫傳播和氣溶膠播散是口腔科最主要的傳播方式，也是新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑［3］，可見口腔科的感染風險大，控制難度高。風險分析：①人流量大，并且以老年人為主。②口腔診療醫護人員與患者在治療中超近距離接觸，患者可能出現打噴嚏、咳嗽、惡心、干嘔等，造成空氣、飛沫傳播。③接觸環節多。患者的飛沫、體液、血液污染診療環境和器械；醫務人員在診療過程中被污染的手是感染的傳播媒介；口腔治療的常規設備（包括高速渦輪機、超聲治療儀、三用氣槍等）造成的水霧混雜有患者的唾液、血液、切割的牙體組織粉屑使診室環境表面、空氣污染嚴重［4］。④口腔診室布局不合理，兩個口腔診療臺之間只有隔板分割，防護能力較弱。

5.2 五官科

耳鼻咽喉科的體檢與治療包括口咽、喉炎、鼻咽、鼻腔、耳朵等。風險分析：①耳鼻喉疾病患者的癥狀與新型冠狀肺炎早期感染的癥狀相似或重疊。②醫護人員常規檢查與患者呼氣出口部位接近。③電子鼻咽鏡檢查、鼻內鏡檢查、取咽喉及鼻腔異物等侵入性操作，均可能產生體液噴濺和氣溶膠，檢查器械物體表面容易污染。④精密小型器械多，如壓舌板、窺鼻鏡、鑷子、耵聹鉤等，易形成交叉感染。

5.3 眼科

眼睛的淚液中可能存在冠狀病毒，也可能導致結膜炎癥狀，但是否能夠通過淚液或眼睛導致進一步的傳播，目前尚缺乏確切的流行病學研究。眼科門診風險分析：①醫護人員直接近距離為患者進行眼科檢查，結膜炎可能為新型冠狀病毒肺炎患者的首發癥狀。②近距離檢查，飛沫傳播風險大。③眼科儀器設備多樣，如裂隙燈及下顎托等設備表面容易污染。④眼科檢查室在封閉的暗室里進行，環境內的氣溶膠傳播風險較大。

5.4 設備設施改善

中心疫情防控工作小組根據最新新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案及防控指南對各科進行風險排摸，迅速完成空間改造，設立口腔科一人一間的單獨診室，口腔診療中使用橡皮障隔離及全程使用強力吸引裝置等；五官科診療室與醫生辦公室間增加隔離板；眼科診療室與醫生辦公室間增加隔離板，眼科檢查儀器上加裝防護擋板，裂隙燈安裝隔離板。目前尚沒有對門診環境通風系統或空氣凈化器的設計指導原則和具體要求［5-6］，參照《醫院空氣凈化管理規范》［7］，每個診室配備紫外線循環風空氣消毒設備，持續動態空氣消毒，保持空氣流通。

6 重點環節消毒隔離細化工作

嚴格執行《醫療機構消毒技術規范（WS/T367）》，加強職業防護。醫護人員進入診區前，正確穿戴口罩、帽子、工作服。預檢、哨點門診、口腔科、五官科、眼科高風險崗位，醫護在診療時，加穿戴隔離衣、N95口罩、護目鏡，手套。口腔科、五官科、眼科所有診療臺上器械盒呈常閉狀態，壓舌板、窺鼻鏡、鑷子、耵聹鉤等一人一用一消毒。口腔科患者在診療前請患者用1%聚維酮碘液漱口，唾液使用強吸裝置吸除，避免患者漱口后污染物飛濺［4］；避免有水霧噴濺的操作，用慢速牙科手機或手持器械替代高速渦輪手機等措施進行治療。每個患者檢查前和使用后用乙醇擦拭檢查儀器，裂隙燈及眼壓使用后下頜托一人一消毒并洗手，避免患者間的交叉感染。

常規每4 h對診療環境（物體表面、地面等）、醫療器械、患者用物等進行75%酒精擦拭消毒。口腔、五官科、眼科、哨點門診，每診療完1例患者，保潔人員進行診室清潔消毒，診室和檢查室定期開窗通風換氣。保潔人員穿工作服和隔離衣，佩戴一次性醫用外科口罩、一次性帽子、雙層一次性乳膠手套。在接診疑似新冠患者后區域進行終末消毒時須穿防護服、戴護目鏡和防護面屏。

7 小結

新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作啟動后，中心于第一時間增加路口卡點值守、流掉崗位、集中隔離點派遣、對密切接觸者上門消殺與追蹤隨訪、培訓、各部門報送各類表格數據、文字材料和照片等工作，各項措施及時落實到位，各項待遇及時兌現到位，全中心堅守崗位為人民健康保駕護航，同時確保中心醫護人員、工勤人員零感染［8］。社區衛生服務中心是確保社區居民健康安全的重要防線，在防控體系建設方面要繼續摸索和創新防控模式、完善中心應急保障機制［9］，爭取人員配備的合理化，考評指標科學化，進一步加強中心應急能力建設，將信息化建設、高新儀器設備的使用納入聯防聯控體系，全面提高社區衛生服務中心的公共衛生突發事件應對能力。