腦卒中后抑郁評估量表的研究進展

陳閃閃，郭 紅，弓少華，胡楠楠，張 傲

（北京中醫藥大學護理學院，北京，100029）

隨著國內老齡化趨勢加重，心血管疾病危險因素流行趨勢明顯，導致腦卒中的發病人數持續增加［1］。卒中后抑郁障礙（PSD）是腦卒中最常見的嚴重并發癥之一，主要表現為心境低落、興趣下降、淡漠、反應遲鈍、失眠等，病情嚴重者可能出現自殺的傾向［2］。腦卒中患者一旦患有卒中后抑郁，致殘率和病死率高達70%～90%［3］，嚴重影響了患者的神經功能恢復以及生活質量，同時給家庭和社會帶來嚴重負擔。目前關于卒中后抑郁發病機制尚不完整，因此在精神障礙診斷和分類系統中，暫無準確的卒中后抑郁診斷和分類的標準。卒中后抑郁是腦卒中可治療的并發癥之一，早期識別，并且有效地評估診斷卒中后抑郁，對于盡早治療卒中后抑郁，提高患者的生命質量，減輕社會和家庭的負擔具有重要的意義［4］。本文對國內外卒中后抑郁評估量表的研究現狀進行綜述，以期為研究者選擇合適的卒中后抑郁評估工具提供借鑒和參考。

1 卒中后抑郁評估診斷的現狀及意義

卒中后抑郁是指發生在腦卒中后的一系列以腦卒中癥狀以外的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。目前關于卒中后抑郁尚無明確的概念以及診斷標準。國際精神疾病分類第10版（ICD-10）將卒中后抑郁歸為“器質性精神障礙”，美國精神障礙診斷和統計手冊第5版（DSM-V）將卒中后抑郁歸為“由于其他軀體疾病所致抑郁障礙”，我國精神障礙分類及診斷標準（CCMD-3）將卒中后抑郁歸為“腦血管所致精神障礙”［5-7］。關于卒中后抑郁的定義及評估診斷標準尚缺乏統一標準，給臨床早期治療卒中后抑郁帶來了一定的困難。研究［8］表明，腦卒中患者，因疾病產生的行動障礙及語言障礙而導致的身體形象上的變化，會使患者產生自卑感，加之疾病原因會使患者體內激素分泌異常，導致患者出現情緒低落，久而久之會產生抑郁的情緒。卒中后抑郁會使患者對疾病的康復產生抵觸的情緒，同時會影響患者的神經功能康復治療。因此，盡早準確地評估診斷腦卒中患者出現的抑郁情緒，對于臨床早期開展治療卒中后抑郁具有重要的意義［9］。

2 卒中后抑郁量表的分類及其特點

臨床或科研研究中，要根據不同的目的選擇合適的評估測量工具，對確保測量評估結果的準確性有重要的意義。目前對于卒中后抑郁評估測量的工具可分為自評量表和他評量表兩類，不同量表特點見表1。

表1 常用測量卒中后抑郁量表的特點

3 卒中后抑郁常用量表

3.1 卒中后抑郁自評量表

3.1.1 PHQ：PHQ是由美國精神障礙診斷統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）衍生的抑郁篩查工具，主要有PHQ-2、PHQ-9兩個版本，屬于患者自評量表，主要評估患者在過去的2周內癥狀出現的頻率。此量表簡便易操作，可在2 min內完成，與其他篩查工具相比更加準確有效。PHQ-9量表由9個條目組成，分別是做事興趣、心情起伏、睡眠質量、有無活力、食欲好壞、自我評價、對事物的專注力、動作快慢、輕生念頭。每個條目得分范圍從“完全不會”（0分）到“幾乎每天”（3分），總分范圍0～27分不等，當總分≥5分時，則表示該患者有抑郁的傾向。目前不同研究者對于此量表的最佳臨界值有不同的看法。

PHQ-2版本Cronbach’s α為0.79，PHQ-9版本 Cronbach’s α 為 0.82，量表具有良好的信效度，條目較少簡單易用，篩查效能高，因此被推薦用于卒中后抑郁患者的篩查。采用PHQ-9量表對卒中后抑郁患者進行篩查，具有顯著的臨床診斷價值、靈敏度以及特異度，還具有較高的準確性。臨床醫務人員可用此量表對卒中后抑郁患者進行篩查和診斷，評估患者抑郁的程度，患者本人可采用PHQ-9進行自查，不需要任何費用即對自身的病情有較為詳細的了解［10］。

3.1.2 HADS：HADS量表由Zigmond與Snaith于1983年編制［11］，屬于患者自評量表。量表由焦慮分量表（HAD-A）和抑郁分量表（HAD-D）兩個分量表共14個條目組成，其中7個條目評定焦慮，另7個條目評定抑郁。焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。主要用于患者焦慮和抑郁狀態的篩查，不宜作為流行病學調查或臨術研究中的診斷工具，對于陽性的患者應進行進一步深入的檢查以明確診斷并給予相應的治療。

3.1.3 SDS：該量表由 Zung［12］于 1965 年制定，共包含20個項目，各條目有4級評分的自評量表。此量表屬于患者自評量表，主要評估患者過去1周內的情況，量表在5～10 min內即可完成。量表得分<50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS量表的特點是使用簡便，且能夠直觀地反映抑郁患者的主觀感受。量表主要適用于門診及住院的成年人，對嚴重遲緩癥狀的抑郁，評定有一定困難。此外，本量表對于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果欠佳。

3.1.4 BDI：此量表由 Beck 等［13］人于 1961 年編制，是卒中后抑郁自評量表中常用的工具之一，主要評估患者最近2周內的情況。BDI有是13項和21項條目2個版本，評分范圍0～3分，共4級，且常作為自評式抑郁量表的驗證對比工具［14］。目前較為常用的是BDI-Ⅱ，0～13分為無抑郁，14～19分為輕度，20～28分為中度，29～63分為重度。此量表的Cronbach’sα為0.94，具有良好的信效度。該量表適用于成年后的各個年齡段，但此量表中部分條目缺乏特異性，例如容易疲乏、食欲差、對健康狀況的擔心等條目，也可以是由于腦卒中疾病本身所造成的，因此對于卒中后抑郁缺乏一定的特異性，存在出現假陽性的問題。

3.1.5 腦卒中后早期抑郁篩查量表：本量表由重慶醫科大學李菊芳［15］博士編制，屬于患者自評量表，主要評估腦卒中患者急性期（發病1個月內）的抑郁表現。量表共包含5個維度，20個條目，分別為情緒低落，遲鈍，情緒化，精神緊張和難以入睡。量表采用0～4級評分，量表結果的評價以維度分和總分表示，各維度單項條目得分相加得到維度分，各維度得分相加得到量表總分每個條目得分范圍分別從“無”（0分）至“總是”（4分），量表總分取值范圍為0～80分，分數越高，患者的抑郁程度越重。量表得分≤11.5分無早期抑郁癥狀；11.5分＜得分≤23.5分有輕度早期抑郁癥狀，23.5分＜得分≤36.5分有中度早期抑郁癥狀，得分≥36.5分有重度早期抑郁癥狀。量表各維度信度范圍為0.775～0.908，量表總信度為0.888，表示量表具有良好的信效度。此量表具有穩定的因素結構及良好的信效度，能夠用于臨床對急性期腦卒中患者進行早期抑郁癥狀的篩查，同時也可作為腦卒中后早期抑郁相關研究的篩查工具。量表完成時間約為20 min，完成量表所用時間較為合理，在可接受范圍內。但因此量表僅在溫州地區進行了大樣本的調查研究，在其他研究中被使用的次數較少，且還未在臨床進行應用，量表暫無在多中心大樣本實驗中的驗證，因此量表的有效性，普適性目前還未有效的體現出來。

3.1.6 GDS：GDS量表是專門針對老年人設計的量表，有GDS-30、GDS-15、GDS-5等多個版本，既適合臨床應用，也適合研究使用，屬于自評量表，主要用來評估患者近1周內的情況。目前美國老年醫學會推薦使用GDS-15［16］，研究表明漢化版本的GDS，其敏感性為70.60%、特異性為70.10%、假陰性為29.40%、假陽性為29.90%，表明GDS在中國老年人群中普遍適用，但效果并不像國外研究學者那樣好［17］。目前最適用于中國人群使用的是5項抑郁、9項冷漠、4項活力的三因素模型構成的量表。研究［18］顯示GDS-15在我國老年人群中使用有較好的信效度。

3.1.7 CES-D：CES-D量表由Radloff等人編制，是在社區研究中常用的量表之一，有20個條目，10個條目，8個條目3個版本，能夠用來篩查慢性病合并抑郁的情況，屬于患者自評量表，主要用來評估患者最近1周內癥狀出現的頻度。因量表涉及到患者軀體癥狀，且在回答方式上相對繁瑣，因此不適用于腦卒中伴有認知障礙的患者以及醫院臨床的患者使用。完整版和簡易版的一致性較高，不同的版本中，簡短條目的版本更加適合老年人使用［19］。完整版量表共20個條目，主要用于流行病學調查，篩查出具有抑郁情緒的患者，以便后期進一步的診斷和治療，量表得分解讀為≤15分為無抑郁，16～19分為可能有抑郁，≥20分為肯定有抑郁。與其它量表相比，此量表較少地評估患者的身體的癥狀，主要評估患者的情緒狀態體驗。也有研究將CES-D量表用作臨床檢查，評定抑郁癥狀的嚴重程度。CES-D在不同文化背景和地域差異下被驗證出多種因素結構，研究［20］表明三因素模型在各個擬合指數上均優于其他模型，且達到了理想的擬合標準，且更加適合國內使用。

3.1.8 PSD-S：此量表是由岳瑩瑩［21］研制，屬于自評量表，主要評估患者近1周內的情況。共有8個條目組成，每個條目有0～3四級評分標準，其中0分＝無、1分＝小部分時間、2分＝相當多時間、3分＝絕大部分或全部時間，量表總分范圍為0～24分。6分、15分分別為存在，輕度，中重度抑郁分界值。原作者研究顯示PSD-S的Cronbach’α為0.797，表明該量表有較好的信度，此外在原作者的研究中PSD-S對障礙和非抑郁患者具有顯著區分效度。

3.2 卒中后抑郁他評量表

3.2.1 HAMD：由英國Leeds大學Hamilton［22］教授于1960年編制，目的是為了評價已診斷為抑郁癥的患者病情輕重及治療后的癥狀變化。HAMD量表有17項，21項，24項3個版本。它是最早用于抑郁癥的量表之一，目前已經廣泛應用于國內外評價抑郁癥的治療效果，是抑郁癥領域最常用的觀察者量表之一，被認為是完成抑郁癥試驗的“金標準”，同樣在卒中后抑郁相關性研究中，HAMD量表也是最受研究者喜愛的量表，可能與在多項研究中發現的觀察者之間的共識很高有關。HAMD一次評定大約15～20 min。早期的研究中顯示漢化版的漢密爾頓抑郁量表具有良好的信效度，可以在國內使用［23］。HAMD-17由17個條目組成，總分為52分，當總分≥8分時，則表示該患者有抑郁的傾向。HAMD-24該量表包括24個癥狀項目，依次為：抑郁的心境、罪惡感、自殺、早段失眠、中段失眠、末端失眠、工作及活動的興趣減少、遲滯、激動、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸系統的軀體癥狀、一般軀體癥狀、性器官癥狀、疑病癥、體重減輕、自知力、抑郁的晝夜差異、人格解體、偏執癥狀、強迫行為及觀念、無助感、無望感和無用感。其中13個精神癥狀項目按0～4級評分，11條軀體癥狀按照0～2級評分。量表得分越高表示患者病情越嚴重。一般認為前17項總分達20分以上可診斷為抑郁狀態。經過治療，當患者量表得分降到7分以下則效果滿意，降低為8～10分為好轉，18分以上為效果不明顯。HAMD屬于他評量表，需在訪談的基礎上，由經驗豐富的醫師或康復治療師進行，對研究者的專業能力要求較高，且評估所花費的時間較長，因此限制了其作為篩查工具的使用。

3.2.2 MADS：量表共有10個項目，分別為觀察到的抑郁、抑郁訴述、內心緊張、睡眠減少、食欲減退、注意集中困難、懶散、感受不能、悲觀思想和自殺觀念。MADS量表屬于他評量表，一般反應患者近一周內的抑郁情況，一次測驗時間需要15～20 min。國外研究［24］中的信效度較好，對于用藥前后抑郁情況的變化情況具有較好的敏感度。但在我國并未廣泛使用，國內研究學者何少穎在其朗讀訓練在抑郁癥患者心理康復中的作用的研究中顯示，MADS量表信效度、靈敏度均較高。MADS總分反應患者病情嚴重情況，得分越高，表示抑郁程度越嚴重。

3.2.3 PSDRS：該量表由Gainotti等學者在1997年編制［25］，該量表是他評量表，且需要專業程度較高的?？漆t師進行評估。此量表針對卒中人群進行評估，引入新的卒中相關的抑郁癥狀，例如災難性反應、淡漠、過度情緒化等，但缺乏大樣本的循證醫學研究考證，需要更多的證據支持臨床應用［26］。

4 目前用于評估卒中后抑郁量表存在的問題與不足

卒中后抑郁起病隱匿，病因機制較為復雜，臨床中常用的三大精神疾病分類體系，《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）、美國《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（DSM-5）和《中國精神障礙分類和診斷標準（第3版）》（CCMD-3），均無明確的卒中后抑郁操作性診斷標準。因此對于卒中后抑郁的診斷標準亟待建立和完善，診斷標準是卒中后抑郁有效治療的基礎。目前對于卒中后抑郁常用的評估量表有自評和他評兩類。常用的卒中后自評量表有：醫院焦慮抑郁量表，患者健康問卷抑郁量表，Zung抑郁自評量表，Beck抑郁自評量表，腦卒中后早期抑郁篩查量表，老年抑郁量表，流調用抑郁自評量表等。這些量表基本為評估抑郁障礙的量表，并無針對卒中后抑郁的特殊抑郁癥狀，量表缺乏特異性。他評量表需要研究者對患者進行評估，需要經過統一嚴格的培訓，需要專業醫師或康復治療師進行，對使用者要求高。目前對于卒中后抑郁評估，量表缺乏特異性，操作性較差，且對于抑郁癥評估普適性的量表大多對軀體癥狀也進行了評估，作為抑郁篩查或嚴重程度的依據。但對于卒中后抑郁的患者來說，腦卒中疾病本身就使患者出現一些身體疾病癥狀，易與抑郁癥狀混淆，因此在使用普適性的量表對患者進行評估時，會出現假陽性的結果。因此需要有針對卒中后抑郁特異性評估測量工具的開發和應用，解決目前存在的問題。

5 小結

卒中后抑郁會使患者對疾病的康復產生抵觸的情緒，同時會影響患者的神經功能康復治療。盡早準確地評估診斷腦卒中患者出現的抑郁情緒，對于臨床早期開展治療卒中后抑郁具有重要的意義。根據不同情況選擇合適的評估測量工具，對確保測量評估結果的準確性具有重要意義。臨床工作者和科研工作者應根據實際情況選擇合適的評估測量工具，目前用于測量評估卒中后抑郁的量表大多屬于普適性量表，不具有特異性，因此今后需要有針對卒中后抑郁特異性的評估測量工具的開發和應用。