社區嵌入式養老服務供給與功能優化研究
——以上海市為例

陳巖，方媛，張洋，甘珍珍，梁會東

（上海師范大學 哲學與法政學院，上海 200234）

一、引言

截至2020年底，上海市60歲以上戶籍老年人口達533.49萬人，占總人口的36.1%（上海市老齡工作委員會等，2021）。嚴重的老齡化，給家庭養老和機構養老帶來巨大的壓力。2005年，上海率先探索并提出了“9073”的養老服務發展格局。但單一的家庭養老、機構養老、社區養老均存在各自短板：家庭養老往往專業性較差，家庭成員難以提供專業的護理服務；機構養老使老年人離開家庭，養老成本較高，在發展中容易陷入公立養老機構供不應求、資源利用率不高等困境；社區養老雖能在理論上讓老年人不離家就能接受到專業護理，但服務綜合性較差且功能分散。因此，“9073”養老服務格局越來越難以滿足多樣化的養老服務需求。

在此背景下，社區嵌入式養老在應對新的養老問題、滿足多元養老服務需求方面提供了新思路（見圖1）。這種模式把服務嵌入老年人現實的需求中，把設施嵌入老年人家門口的社區，把老年人的個體行動嵌入社會關系網絡中，因此能夠更好地滿足老年人的原居安養需求。

圖1 嵌入式養老概念示意圖

社區嵌入式養老服務供給是否科學合理，在很大程度上決定著社區嵌入式養老模式的運營能否達到預期效果。基于此，本文通過對上海市5個市轄區6家嵌入式養老服務設施的實地調研，深入、系統地探討社區嵌入式養老服務供給情況、存在問題及其原因，并基于持續照護理念提出功能優化路徑。

二、研究綜述

目前學界關于社區嵌入式養老的研究總體較少，已有研究主要從概念界定、服務主體、服務方式、服務功能等方面展開。在概念界定上，社區嵌入式養老是指，基于社區持續照護理念，以社區為載體（胡宏偉 等，2015），通過嵌入相應的設施、服務和情感支持，通過服務網點和上門服務兩種形式（周富玲，2020），為居住在周邊的老年人提供包括短期居住照料、日間托老照料、醫療康復保健、精神慰藉服務等在內的養老服務（趙小蘭 等，2019）。服務主體上，社區嵌入式養老服務應當發揮多元主體的作用，由政府發揮主導和領導作用，同時鼓勵和支持養老服務企業、社區組織、志愿者等其他主體參與養老服務供給，共同推動養老服務市場發展（康越，2017）。服務對象上，社區嵌入式養老應涵蓋社區內的全體老年人（周悅等，2019），且重點應為高齡、獨居、失能老年人提供相應服務（趙小蘭等，2019；康越，2017；徐旭等，2018）。服務功能上，社區嵌入式養老應包含基本的日常照料、醫療照護及精神慰藉等服務內容（王晶 等，2019；朱勤皓，2017），以發揮照護功能為主（周悅 等，2019）。服務方式上，可依據服務對象的實際情況，以更加彈性、靈活的機構日托、全托以及專業化入戶服務等方式來提供服務（周悅 等，2019；康越，2017；朱浩，2020）。

社區嵌入式養老服務填補了社區照料在喘息服務、家庭護理專業指導等方面的空白（朱勤浩，2017）。但部分學者通過調研和訪談分析認為，這一模式在實際運行過程中也遇到了日間照料中心設施閑置、醫療照護功能弱化（周悅等，2019）、長期照護床位不流轉（宋曉宇，2020）、部分服務利用率低（王晶 等，2019）等問題，導致社區嵌入式養老陷入發展困境。

總之，一方面，目前學界關于社區嵌入式養老服務設施與服務內容之間聯系的研究較少，未厘清這些設施應具備的服務功能；另一方面，目前的研究仍更多地將“嵌入”看作設施嵌入或資源嵌入，不同程度地忽視了社區嵌入式養老在服務提供方面的作用和重要性。有學者提出了社區嵌入式養老服務功能優化的建議：依據服務對象的身體狀況或不同老年群體的特征，為其提供個性化的服務（周富玲，2020；張健 等，2019；石園 等，2019）；明確定義各類服務，規定開展某項服務必須達到的設施要求，從而對應形成體系化的設施配置關系（伊藤增輝 等，2020）。但此類研究整體較少，且未立足于社區嵌入式養老服務的整體性來提出優化思路，研究較為分散。因此，本文對各類嵌入式養老服務設施的功能進行整合，詳細梳理其中存在的問題，在此基礎上提出功能優化思路，例如明確社區嵌入式養老的服務內容、服務對象與服務功能，以及三者之間的聯系等。

三、研究設計

（一）理論依據

持續照護理念來源于美國持續照護退休社區，核心是盡可能地滿足不同認知和自理程度老年人的全面養老服務需求（Harris et al.，2005）。其中，“照”為老年人的日常生活照料，“護”為醫療護理。當老年人身體健康時，為其提供文化娛樂和生活照料服務；當老年人身體功能衰退時，為其提供生活照料、康復保健服務和基本醫療服務；當老年人身體功能極度衰退時，為其提供醫療護理服務。從健康到去世，老年人能在社區得到全方位的養老服務（楊國霞 等，2015）。

社區嵌入式養老這一新型的養老模式與國外的持續照護理念有相通之妙：二者在形式上都主張發揮家庭原居照料的優勢、機構的專業照護作用和社區的綜合服務功能；在目的上都是為了盡可能地滿足不同自理能力老年人的多元服務需求，提倡在生活中實現積極養老。

（二）調查方法

觀察法：對所選取的社區嵌入式養老服務設施點進行實地考察，借用相機、錄音筆等相關設備記錄調研情況，著重考察各個社區嵌入式養老服務設施點的運行現狀、服務功能發揮和使用情況。

深入訪談法：社區嵌入式養老服務的傳遞涉及政府的工作人員、機構的管理人員和養老護理員，以及接受服務的老年群體；因此，在實際調研過程中，根據研究主題，基于持續照護理念，設計了面向不同對象的訪談提綱，對日常的養老服務狀況、存在的困難和服務功能發揮等方面進行了解。在具體的論證過程中，本研究選取了其中具有代表性的訪談案例。

（三）調研選點

本文選取了上海市典型的嵌入式養老服務設施點進行實地調查研究，共涉及5個區。調研點的選取首先應滿足三個維度的需求：一是把設施嵌入老年人家門口的社區；二是把服務嵌入老年人現實的需求滿足中；三是把老年人的個體行動嵌入社會關系網絡中。除此之外，為了保證資料收集的完整性，還應保證：一是調研點覆蓋了不同類型、規模、形式的社區嵌入式養老服務設施；二是基于功能構成多樣性的前提，選取同類型不同建筑規模的養老服務設施；三是設施實際運營狀況良好。

基于以上設計，本文調研的基本情況如表1所示。

表1 調研基本情況

四、社區嵌入式養老服務供給情況

（一）設施形態

目前的社區嵌入式養老服務設施形態可分為單一型和綜合型兩大類：單一型有日間照護中心、長者照護之家、助餐點、老年活動中心、社區衛生服務中心、養老院和護理站七種，綜合型主要是綜合為老服務中心。

X區T街道“鄰里匯”有長者照護之家、日間照護中心、助餐點和老年活動室四種設施形態。S區Y鎮“幸福老人村”有長者照護之家、日間照護中心和助餐點三種設施形態。J區J街道日間照護中心包括理療休息區和活動區兩層。H區R街道綜合為老服務中心有養老服務合作社、長者照護之家和老年日托所。H區W街道綜合為老服務中心有日間照護中心、護理站、老年活動中心。C區X街道綜合為老服務中心有衛生服務站、護理站、居家養老服務站、日間照料中心、長者照護之家、助餐點、公共活動空間，此外還設有輔具租賃點和認知癥照護專區。

（二）功能配置

各類嵌入式養老服務設施形態承擔著不同的服務功能，不同地區的嵌入式養老服務設施形態在表現形式上存在相同之處，并根據當地的實際情況對其服務內容進行了部分調整。

X區T街道“鄰里匯”的長者照護之家提供短期托養服務；日間照護中心主要提供日間托養服務，開展保健、康復訓練、手工制作等活動；老年活動室提供便民服務，舉辦口腔健康講座，進行體腦訓練、耳穴理療、非遺剪紙、長者手機操作技能指導等活動；助餐點提供堂食服務和送餐服務。

S區Y鎮“幸福老人村”的長者照護之家根據老年人健康狀況提供護理服務；日間照護點提供日間照護等服務，并設有公共浴室，為周邊老年人提供助浴服務；助餐點為周邊老年人提供助餐服務。

J區J街道日間照護中心為日托老年人提供生活照料、醫療康復、膳食（下午茶和早點）等30項基礎服務；為會員老年人提供精神文化、團康活動、身心健康促進、社會支持促進等11項拓展服務。

H區R街道綜合為老服務中心的養老服務合作社提供每月一次的免費醫療服務；長者照護之家為更好地滿足老年人的基本養老公共服務需求，實現社區資源整合輻射，還提供機構養老的體驗、適應、轉介服務；老年日托所承擔日托所的基本功能，發現、整合、協調老年人的服務需求。此外，中心還設有“養老管家”來發現并撬動潛在需求，引導人們的養老服務消費。

H區W街道綜合為老服務中心的日間照護中心以認知功能康復訓練為主，并提供助浴、理發、扦腳、助餐等一般服務，不安排接送；護理站提供長期護理保險相關服務，并鏈接了醫保；老年活動中心開展文化休閑活動，為老年人講授輔具使用技能等，并為日托老年人免費提供理發服務。

C區X街道綜合為老服務中心的衛生服務站、護理站、居家養老服務站主要提供醫療護理服務。其衛生服務站設立有全科、中醫門診以及康復理療室和注射輸液室；長者照護之家提供醫療康復、休閑娛樂、助餐助醫、助浴助潔等24小時短期托養服務；日間照料中心提供日托服務；助餐點面向社區老年人提供助餐服務，并配備智能送餐機器人；公共活動空間包括多功能會議室、開放活動區、休閑閱讀室、理發室，以及寬敞的戶外“空中平臺”。此外，其輔具租賃點展示輔具設備并提供咨詢服務；認知癥照護專區主要為街道內有認知障礙的老年人提供照護服務，“記憶家+記憶家園”為老年人提供認知障礙支持服務。

（三）服務對象

X區T街道“鄰里匯”主要面向居住在10km以內、60歲以上、滬籍的完全自理、半自理（包括患有失智癥）的老年人。目前接收的高齡、失智老年人約占一半，平均年齡85歲左右。

S區Y鎮“幸福老人村”的入住老年人多為高齡、失能、失智老年人。免費早餐向周邊老年人（含非滬籍老年人）開放，免費助浴對象為65歲以上老年人。

J區J街道日間照護中心的日托老年人為該街道戶籍或常住、老年照護統一需求評估為1～4級的老年人，或為高齡獨居、困難老年人；會員老年人為該街道戶籍或常住老年人，并經中心專業團隊評估認定適合集體生活（如沒有侵略或暴力行為，沒有罹患傳染病等）。

H區R街道綜合為老服務中心的養老服務合作社接收半失智老年人、80周歲以上獨居老年人；長者照護之家接收戶籍和住所均在本街道、60歲以上、有基本自理能力的老年人，優先考慮家中臨時無人照護、有喘息式短期托養需求，或因病需短期康復、希望就近體驗試住項目的老年人；老年日托所面向60歲以上、戶籍和住所均在當前街道的老年人。

H區W街道綜合為老服務中心只接收疑似認知癥、輕度認知癥、輕度認知癥向中度認知癥轉變的老年人。目前日托入住老年人均經過統一照護需求評估，評估等級為一級、二級的約各占一半。

C區X街道綜合為老服務中心接收中度重度失能失智、80歲以上、純老家庭、老老家庭、獨居空巢、大病康復，并具有一定消費能力的老年人。認知癥照護專區為街道內有認知癥障礙的老年人提供服務。

五、社區嵌入式養老服務供給存在的問題及其原因

（一）存在的問題

1．部分設施功能定位模糊

部分設施存在功能重疊或功能欠缺問題，一些長者照護之家的床位長期不流轉，演變成了小型社區養老院。

“所有的長者照護之家都有一個異化，住半年、一年，就又變成養老院了……”輔具推廣、喘息服務、適老化改造、急救援助、養教結合、志愿關愛、機構照護、安全防護、時間銀行和家庭成員增能等服務，實際上只有少數設施提供。與此同時，有些服務也未能發揮應有作用。如養老顧問局限于解答日常生活瑣事中的問題：

“會問我很多問題，像助餐啊，還有你們這個有沒有做家務的人啊，都會有人來問，或者會問跟子女有矛盾了怎么解決。”再如老人在家遇到突發情況，緊急聯系人大多是子女，而不是離居住地址最近的社區工作人員，從而導致社區嵌入式養老服務設施點并不能發揮應有的救急作用。

2．部分設施服務對象錯位

服務對象缺少針對性，為重度失能老年人提供服務的設施較少。長者照護之家、養老機構這些具有專業照護能力的設施，在實際運營中卻面向全體老年人，或者偏向自理老年人和輕度失能老年人。

“只要你身體好，長期住下去也沒事，哪怕十年二十年都是可以的。”長此以往，將導致完全自理老年人和輕度失能老年人過多占用養老服務資源，對中度、重度失能老年人產生擠出效應。此外，社區老年活動中心本應面向所有老年人，但實際的服務對象卻主要是完全自理老年人和輕度失能老年人。

3．設施服務方式較為單一

一是日托接送問題尚未解決。

日間照護中心受到社區老年人的廣泛歡迎，但部分日間照護中心缺少配套的接送流程。

“在這里解決了他們的很多心理問題，生活也有規律了。……特別是有什么事情聊聊天，精神好的話，他很多疾病可能也會好起來。”

“二級、三級（指老年照護統一需求評估等級）的老人需要專業照護，但目前來說對我們運營團隊最大的困惑就是路程怎么解決。因為從他家里到我們機構，像我們年輕人走5分鐘的路程，這種老人可能需要走10分鐘甚至15分鐘。那么陪護、接送工作怎么去解決？”

二是上門照護服務尚未普及。

一方面，目前提供上門服務的設施數量較少，多是護理機構、長期照護機構等，而部分日間照護中心則認為居家上門服務是長期照護保險的事情；另一方面，部分上門服務內容偏離專業照護，將有限的人力物力用于家政服務。

“長期照護保險對于服務內容都有規定，比如說我可以幫你洗頭、剪指甲，但不能給你做家務。但現實情況是，這些護理員上門基本上都是在幫他做這些事。”

這種情況，既無法體現護理人員工作的專業性，同時也是對專業護理資源的浪費。

三是老年人賦能增能的措施不足。

為響應積極老齡化、健康老齡化號召，如何讓老年人由被動接受服務轉變為積極主動養老，也是我們應該關注的一個重點。但從目前來看，體養結合、養教結合、輔具推廣和智能服務類設施提供仍然較少甚至是欠缺的。這種情況，無法促使老年人通過自身的積極學習和康復訓練等實現健康養老，也無法利用信息化智能設備和輔具等來實現增能賦能。

（二）原因分析

1．設施服務能力有限

由于資金、人員等客觀條件的限制，雖然建立社區嵌入式養老服務設施的初衷是為老年人提供更好的服務，實際上其服務能力卻有限。訪談中工作人員提及以下問題：資金不足，直接限制了養老智能設備的開發和各種課程的開展；人員的專業水平難以滿足老年人多元化的服務需求；日間照護接送需要配備專車、專人，需要承擔風險，此外，交通擁擠、老舊小區道路狹窄等，都會增加日間照護接送的難度。

“補貼數額太少，日常運營都難以為繼，更別說進一步改造或更新了。”

“現在我們人員的技術水平與居民的需求已經不相匹配了。原來的地段醫院變成現在的衛生服務中心之后，一些診療技能逐漸跟不上了。比如以前我們地段醫院可以做一些小手術，還有一些護理全都可以做，現在全都不可以了。所以這一塊跟居民上門服務的醫療需求是不匹配的。”

“我送到他家門口后他上樓怎么辦？他如果住在4樓的話我不可能送他到4樓。……如果他上樓的時候摔了一跤怎么辦？”

2．老年人對服務形式存在認知局限

一方面，部分老年人對外人上門服務這樣的形式是比較排斥的，老年人身體機能較差只能被動接受服務這一觀念難以轉變，同時也缺乏養老服務人員的主動引導；另一方面，老年服務對象雖擁有長期照護保險的資金使用權，但由于其對“服務包”的具體內容并不了解，有可能將護理人員等同于服務人員，讓其提供做家務等服務。

3．政策指示不夠清晰

雖然《上海市社區嵌入式養老服務工作指引》為各個養老服務設施提供了指引和方向，但并未對具體的服務內容進行明確規定，政策在賦予服務提供方較大操作空間的同時，很多規定并未落實到細節，基層人員在具體操作時也容易因指示不明確而陷入迷茫。

“一個（醫療）屬于衛健委，一個（養老）屬于民政，所以這個事情有時候明里暗里就感覺到你說不清楚，總感覺那個門檻跨不過去。”

六、持續照護理念下社區嵌入式養老服務的功能優化路徑

（一）社區嵌入式養老服務功能優化路徑

1．社區嵌入式養老服務功能與對象的匹配

根據失能程度，可將老年人劃分為完全自理老年人、輕度失能老年人、中度失能老年人和重度失能老年人。基于持續照護理念，結合《上海市社區嵌入式養老服務工作指引》，將嵌入式養老服務功能劃分為專業照護類、助餐服務類、醫養結合類、健康促進類、智能服務類、家庭支持類、養老顧問類、精神文化類和個性服務類共九大類25項。將服務功能與對象進行匹配，如失能程度高的老年人更需要專業的醫療護理、康復等服務，失能程度低的老年人更需要一些精神文化娛樂活動等。具體如表2所示。

表2 （續）

表2 社區嵌入式養老服務功能與對象的匹配

2．社區嵌入式養老服務功能與設施的匹配

將服務傳遞給老年人，需要有相應的設施。社區嵌入式養老服務設施主要有長者照護之家、日間照護中心、綜合為老服務中心、老年活動中心、社區衛生服務中心、養老院和護理站等。優化社區嵌入式養老服務功能，宜以資源合理利用為原則，根據設施的定位、要求以及服務內涵，將服務功能與設施進行匹配。例如：專業照護包括機構照護、短期托養、日間照護和居家照護四類，宜由養老院等機構為老年人提供集中居住和照料護理服務，由長者照護之家等機構為老年人提供全托型、階段性照護服務，由日間服務中心等機構為老年人提供日間托養服務，鼓勵開展早晚托、接送等附加服務；而智能服務類、家庭支持類、養老顧問類等服務可以嵌入有條件的設施中，根據實際需要靈活提供。具體如表3所示。

表3 （續）

表3 社區嵌入式養老服務功能與設施匹配

（二）社區嵌入式養老服務功能優化模型

根據上述優化思路，繪制出社區嵌入式養老服務功能優化模型（見圖2）。

圖2 社區嵌入式養老照護服務功能優化模型

首先，模型根據失能程度，將老年人劃分為完全自理、輕度失能、中度失能和重度失能四種情況，從而實現服務功能與對象、設施的精準匹配。

其次，模型中各服務設施之間的層級關系也更加明晰。綜合為老服務中心擁有日間照護中心、長者照護之家、護理站等各類養老服務設施，依托信息化管理系統，統籌服務資源，提供多樣化服務。此外，基于“15分鐘生活圈”的目標導向，也可在社區內獨立設置日間照護中心、長者照護之家等設施，提供專業照護服務，形成“一站多點”的服務格局。

最后，模型強調了服務功能之間的互動與銜接。日間照護中心、長者照護之家以及養老院、護理站等，作為以提供專業照護為主的養老服務設施并不是獨立存在的，可根據老年人的失能程度進行設施之間的轉介，實現有效流轉和對資源的充分利用。例如，若日間照護中心的完全自理老年人和失能老年人的身體狀況變差，可由中心人員將這部分老年人轉介給周邊的長者照護之家，為其提供更加專業的短期托養服務；反之，若長者照護之家老年人的身體狀況得到改善或變得穩定，中心人員也可將其轉介給日間照護中心，從而可以在一定程度上緩解長者照護之家床位供不應求的困境。

經此優化，一方面，對于不同失能程度的老年人來說，能有設施為其提供相應的服務，滿足其不同層次的需求，同時當其身體狀況發生改變時，設施之間也能及時通過轉介，為老年人提供更加適合當前需求的服務；另一方面，各類服務均由相對應的設施來提供，可有效避免服務內容過度重疊或缺失，也有利于實現設施之間的良好協調和統一。在這種服務框架下，社區嵌入式養老才更有可能為社區老年人提供全方位、多層次、持續的照護服務。