骨水泥栓植入聯合關節融合術治療累及關節的指骨骨髓炎

張光輝，張清林，張磊，韓清鑾

（濟寧醫學院附屬醫院 手足外科，山東 濟寧 272000）

手指骨骨髓炎通常由傷后感染所致，是一種常見的手外科疾病，具有病程長、易反復、預后差、療效不理想及全身癥狀輕等特點[1]。累及指間關節，可致關節軟骨及關節面破壞、指間關節功能喪失。借鑒通過浸漬有抗生素的骨水泥輔助治療關節置換及帶抗生素硫酸鈣治療脛骨骨髓炎的方案[2-3]，2012年6月-2016年12月，我們通過應用帶病原菌敏感抗生素的骨水泥栓植入骨髓腔，聯合指間關節融合術治療指骨骨髓炎，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例；年齡22～61歲，平均46.5歲。受累部位：拇指指間關節2例，其他手指近指間關節8例，其他手指遠指間關節10例；致傷原因：牙簽刺傷3例，玉米剝皮機擠傷5例，機器沖軋傷12例；臨床表現：受累手指均出現明顯紅腫熱痛、破潰、流膿等癥狀；X線片檢查：指骨關節處骨質破壞，指骨硬化；首次手術處理：切開引流，VSD負壓吸引治療，術中留取感染組織行細菌培養，待去除VSD敷料后，加強換藥，二期傷口無明顯膿液后，再次行細菌培養+藥物敏感試驗，其中金黃色葡萄球菌例5例，銅綠假單胞菌4例，大腸埃希氏菌3例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，糞腸球菌2例，混合細菌感染3例，極少見病原菌（星座鏈球菌）感染1例；藥物敏感試驗顯示萬古霉素、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢硫脒、慶大霉素等抗生素為敏感抗生素。觀察組采取病原菌敏感抗生素的骨水泥栓植入骨髓腔，同時行指間關節融合術，交叉克氏針予以固定；而對照組采取關節融合，交叉克氏針固定手術治療。其中3例伴有皮膚缺損，觀察組2例，對照組1例，伴有皮膚缺損者術中同時行局部皮瓣轉移或指動脈島狀皮瓣修復（表1）。

表1 兩組一般資料比較(n，±s)

表1 兩組一般資料比較(n，±s)

組別 n 性別 平均年齡 病程 病原菌男 女 （歲） （d） G+菌 G-菌 混合型對照組 10 8 2 44.8 22±1.6 5 3 2觀察組 10 9 1 48.5 24±2.2 5 4 1

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下，抬高患肢，不驅血扎上臂止血帶，壓力250 mmHg，每使用1小時休息10 min，常規消毒鋪巾。切除壞死皮緣，清理壞死骨質，咬骨鉗咬除指骨頭及基底殘存關節面，修整兩端使近指間關節屈曲30°～45°(遠指間關節10°～15°），擴大髓腔，雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗，向關節遠端指骨逆行交叉兩枚克氏針，待關節融合用。應用帶病原菌敏感抗生素骨水泥，制作形狀為梭形的骨水泥栓，大小根據擴髓后髓腔而定，于其硬化之際擠進兩端髓腔，按預定角度對合骨端，把兩枚克氏針打回近端，交叉固定，術中C臂透視確認融合角度及對合位置（圖1-6）。對照組術中未放入帶敏感抗生素骨水泥，直接行關節融合，交叉克氏針固定（圖7-10）。傷口如能無張力下閉合則予以直接閉合，如存在皮膚缺損則行皮瓣修復，觀察組2例，1例行局部轉移皮瓣修復，1例行指動脈島狀皮瓣修復；對照組1例皮膚缺損，行局部轉移皮瓣修復。

圖1 觀察組術前示指外觀

圖2 術前X線片

圖3 術中情況

圖4 術中X線片

圖5 術后3個月隨訪示指外觀

圖6 術后3個月隨訪X線片

圖7 對照組術前X線片

圖8 術中X線片

圖9 術后3 d隨訪X線片

圖10 術后3個月隨訪X線片

1.3 術后處理

術后全身應用敏感抗生素治療7～10 d，傷口按要求定期換藥，術后14 d拆線，必要時延長拆線時間；2周后手指被動屈伸指功能訓練（融合關節除外），4周后手指主動屈伸功能訓練。術后6～8周復查X線片，后每2周復查1次，融合關節處骨質愈合后拔出克氏針。

1.4 統計學方法

本組數據采用統計軟件SPSS 22.0進行分析，統計兩組臨床療效、傷口愈合時間，計量資料用均數±標準差（±s）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組10例均術后2周愈合拆線，4周后手指屈伸基本良好，8周拔出克氏針，10～12周可負重。對照組7例2周愈合拆線，3例竇道未愈合，其中2例復發，術前細菌培養結果1例為金黃色葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌，復發后再次細菌培養結果與術前相同。再次切開引流，應用敏感抗生素后愈合。12周左右拔除克氏針或去除外固定架。兩組隨訪時間6～36個月，以術后6個月復查情況作為參考依據，術后根據WHO制定的慢性骨髓炎治療標準進行療效評價：⑴痊愈：創面愈合，未見滲出，局部癥狀消失，X線顯示無死骨，無壓痛；⑵顯效：創面生長良好，竇道愈合，局部癥狀消失，X線顯示骨質修復；⑶有效：創面生長，竇道愈合，局部癥狀減輕，X線顯示骨質部分修復；⑷未愈：創面愈合較差，竇道未愈合，X線顯示骨質未得到修復。對照組治療總有效率為70%，觀察組總有效率為100%，兩組對比差異具有統計學意義（P＜0.05），即帶敏感菌抗生素骨水泥栓植入聯合關節融合術治療累及關節的指骨骨髓炎較單一行關節融合術效果更好（表2）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

臨床常見的手部骨與關節感染，多數為開放性外傷后的直接感染[4-5]，也可來源于鄰近軟組織的感染，如化膿性指頭炎、化膿性腱鞘炎、間隙感染及皮下感染等。一般表現為全身感染癥狀輕微或無，但局部感染癥狀較明顯[6-7]。X線片示：骨質呈蟲蝕樣改變，并有骨膜反應。死骨往往是碎塊狀或小片狀。如引流過晚，積膿過多，膿液可將末節指骨與周圍軟組織分離，指骨因失去血運而壞死。但末節指骨基底因有關節囊及屈、伸肌腱止點附著，可保留部分血運供應，所以因感染而壞死者少見。傳統治療早期可穿刺抽膿，并沖洗和注入抗生素藥物，后期嚴重的需行切開引流和病灶清除術，對骨與關節破壞嚴重并預計喪失功能者可考慮截指[8]。

由于手部指掌骨感染造成周圍組織瘢痕化、潰瘍，使病變處血運差、組織缺氧，降低了機體的抗感染能力。加之骨病變處血運受到影響、周圍瘢痕組織多等特點，骨髓炎病灶處藥物濃度很難與抗生素血藥濃度達到平行，因而即使全身應用大劑量抗生素，在局部病灶組織中亦難達到有效濃度[9]。自從1970年Buchholz等首次將抗生素骨水泥嘗試應用于控制關節感染以來，人們開始認識到這種持續釋放藥物達數月之久的局部給藥方法的優點，并廣泛應用于臨床[10]。

敏感抗生素骨水泥具有以下優點：⑴準確在所需部位投藥；⑵局部釋放抗生素的濃度遠遠超過全身應用抗生素，迅速形成峰值藥濃度，不受局部血運差的影響；⑶局部藥物濃度雖高但是進入血液循環的藥物少，全身毒副作用低；⑷提供暫時的骨支撐，起到占位作用消滅死腔，防止骨折斷端異常活動，為二期植骨做準備，保證患指長度[11]；⑸抗生素釋放時間長。手部骨與關節感染同樣具有肢體大關節以及長骨感染的疾病特點，故臨床將抗生素骨水泥應用于手部骨髓炎的治療同樣取得了良好的效果。

術中局部應用敏感抗生素稀釋液沖洗術野，或應用慶大霉素珠鏈填充創面，也可用抗生素型骨水泥填充病灶。有動物實驗報道，以抗感染重組異種骨植入殘留的感染性骨缺損，具有較強抗感染能力，是具有較好成骨活性的理想植骨材料，可一期重建慢性骨髓炎所致骨缺損[12-13]。本方法也可將骨水泥換成帶抗生素的高強度人工骨或異體骨，對于手部小關節效果無明顯差異。

本文所述方法，適合累及指間關節的骨髓炎，因關節處骨質疏松，關節破壞，無法保留，需融合關節，融合關節的同時骨髓腔內填塞帶抗生素的骨髓泥柱，既不影響應用克氏針或外固定架行關節融合，又可局部釋放抗生素抗感染，并可支撐骨量丟失后的指骨形態及強度，促進骨質順利愈合，為累及指間關節的指骨骨髓炎提供一種有效的治療方案。本研究存在不足之處，納入研究范圍的病例數目尚少，分析結果可能存在一定偏頗。