正中神經返支松解術治療腕管綜合征的療效分析

潘健鵬，繆玉龍，邵志恩，鄧智明，朱文華，朱振興

（揚州大學附屬常熟市第二人民醫院 手足外科，江蘇 常熟 215500）

腕管綜合征是四肢周圍神經卡壓中最常見的一種疾病[1-2]，多見于中年婦女及手工勞作者，可造成正中神經支配區感覺麻木、異常，大魚際區肌肉萎縮等，出現夜間麻醒，嚴重影響日常生活。腕管切開松解術也是目前公認的療效較為確切的手術方法。但臨床上經常發現部分患者術后感覺功能恢復良好，而大魚際肌功能恢復差，甚至有肌肉萎縮加重，呈現出復發或手術無效的征象，此時才考慮有正中神經返支卡壓，需要再次行手術治療。2016年7月-2019年12月，對收治的68例73側腕管綜合征患者在腕管切開松解的同時，對正中神經返支進行常規探查松解，術后患者手部感覺及大魚際肌功能恢復良好，患者滿意，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2019年12月，于本院手外科診斷為腕管綜合征，并給予腕管切開松解及返支松解術的68例患者的病例資料進行回顧性分析。其中女42例，男26例；年齡38～68歲，平均51.6歲。左側35例，右側28例，雙側5例，共73腕。病程5～36個月。本組患者均有不同程度的手指麻木或異常，以橈側三個半手指為主，大魚際肌不同程度萎縮，拇對掌功能受限。根據顧玉東對腕管綜合征的分型[3]，輕度5例5腕，中度46例49腕，重度17例19腕。肌電圖提示正中神經腕部卡壓，拇短展肌存在纖顫、高頻自發電位64例，正中神經腕部潛伏期延長41例（＞4.2 m/s），腕-掌運動傳導速度減慢58例（＜50 m/s）。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，患肢外展于手術臺，上臂空氣止血帶35 kPa。手術切口選擇在手掌魚際紋尺側0.5 cm左右，在Kaplan基線遠側做3.0 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及掌腱膜，皮下充分止血，分離，兩側拉鉤顯露腕橫韌帶。切開腕橫韌帶，暴露正中神經。屈曲腕關節，在腕橫韌帶深部與正中神經之間鈍性分離，沿正中神經主干尺側用鈍頭組織剪一側插入腕管，用滑行的方式剪開近端腕橫韌帶及部分前臂筋膜，并用小指探查松解程度，以可容納小指尖為宜，避免殘留束帶卡壓。術中如發現正中神經卡壓明顯，神經束變扁，甚至出現神經變性的，則進行神經外膜松解。腕管切開松解后，向遠端解剖探查正中神經返支。可見正中神經返支位于主干橈側，在大魚際肌間隙內走行，切除部分腱纖維束結構并應用顯微技術予松解正中神經返支，注意避免損傷返支。松止血帶，雙極電凝嚴格止血，皮片引流，48 h后拔除。術后患肢抬高48 h，制動，一周后開始康復功能訓練。

1.3 評價標準

應用GSS評分[4]：包括疼痛、麻木感、手指末梢神經異感、肌力減退、夜醒，根據癥狀嚴重程度從0～10分進行評分，10分為最嚴重，對患者術前及末次隨訪時的癥狀恢復情況進行綜合評估。

肌電圖評估：術后末次隨訪時，對正中神經遠端運動潛伏期、中指-腕神經傳導速度與術前做比較，對患者大魚際肌功能恢復情況進行評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組68例73腕術后傷口均一期愈合，無傷口感染、皮膚壞死、神經損傷等并發癥，術后第1、2天手指麻木均有明顯緩解或消失。術后除1例1手隨訪63個月后失訪，其余67例72腕隨訪時間12～24個月，平均15.2個月。

采用GSS評分標準，從疼痛、麻木感、末梢神經感覺、夜間麻醒、肌力五個方面對腕管綜合征術后恢復情況做評分來判斷術后療效，患者癥狀明顯改善，評分結果有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 術前與末次隨訪時GSS評分比較（±s，分）

表1 術前與末次隨訪時GSS評分比較（±s，分）

疼痛 麻木感 末梢神經感覺 肌力 夜間麻醒 總分術前 5.23±1.11 5.74±1.09 4.95±1.81 6.17±1.57 4.65±0.83 24.64±1.37末次隨訪 0.89±0.78 1.03±0.42 0.55±0.66 0.96±0.67 0.79±0.54 3.79±0.82 P值 ＜0.05

術后末次隨訪肌電圖顯示拇短展肌自主電位均消失，正中神經腕部潛伏期及腕-掌運動傳導速度與術前比較，有明顯改善，拇指大魚際肌功能明顯恢復，結果有統計學意義(P＜0.05，表2）。

表2 術前與末次隨訪時肌電圖比較（±s，m/s）

表2 術前與末次隨訪時肌電圖比較（±s，m/s）

腕部潛伏期 腕-掌運動傳導速度術前 5.13±0.58 38.28±9.54末次隨訪 3.56±0.34 53.31±3.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

正中神經返支又稱大魚際肌支，其從正中神經主干發出后，在大魚際肌表面向近、橈側折返并前行約1.0 cm，分成深支和淺支兩個分支，主要支配拇短展肌、拇對掌肌及拇短屈肌。其中返支對拇短展肌的支配率為100%，而拇短屈肌受正中神經返支及尺神經運動支雙重支配[5]。正中神經返支起點多變，走行也存在很多解剖變異。有研究認為[6-7]，正中神經返支主要從第1指掌側總神經和正中神經主干發出，且多數在腕橫韌帶遠端即腕管外發出，少數貫穿腕橫韌帶淺出。也有學者發現[8]，正中神經返支從腕管內發出且穿過腕橫韌帶者占14.1%。因此正中神經返支在穿出這些纖維通道或纖維膜時，容易出現卡壓現象。林泉等[9]研究發現，近屈肌支持帶拇短屈肌起點處，尺側肌膜容易發生增厚，形成致密的腱弓；距此腱弓2.0 mm遠處，拇短屈肌淺頭尺側緣存在腱纖維束，此腱弓及腱纖維束可以對返支形成卡壓。另外，在大魚際肌周圍出現腫塊，或有異常瘢痕增生，也會對正中神經返支形成卡壓。由于各種易卡因素的存在，造成正中神經返支受卡壓，出現拇指無力、拇對掌功能障礙、大魚際肌萎縮等嚴重臨床癥狀。

正中神經返支卡壓征是指各種原因導致正中神經返支受到壓迫而引起的一系列臨床癥狀和體征[10]，常表現為手掌無感覺異常，而大魚際肌萎縮明顯，功能受限嚴重。臨床偶有報道[10-12]。可以通過神經肌電圖檢查[13]或高頻超聲[14]來判斷腕管正中神經返支卡壓程度及功能狀態，但這對于檢測者要求比較高。同時，部分患者會出現正中神經雙卡征，也就是正中神經在腕部及返支部位均有卡壓。該雙卡理論[15]表明，在近端神經卡壓時，會出現神經內軸漿減少，流量減慢，使該神經遠端對卡壓耐受性下降，從而遠端神經出現再次卡壓幾率明顯加大。這類患者臨床上往往出現腕管綜合征松解術后療效不滿意，尤其是術前大魚際肌萎縮嚴重的，術后出現大魚際肌恢復不理想甚至加重傾向，對掌功能障礙。

臨床上，我們需將腕管綜合征、正中神經返支卡壓征及正中神經雙卡征這三種不同疾病進行鑒別區分，但在一些基層醫院，由于條件及技術設備有限，很難對這三種疾病進行鑒別區分，也容易出現誤診。另外，由于正中神經返支經常出現變異，而且存在很多易卡因素，雖然術前檢查僅為單純的腕管綜合征，但松解術后由于周圍瘢痕增生或水腫，會加重返支周圍負擔，從而造成繼發的正中神經返支卡壓，最終導致腕管切開松解術后療效不佳，甚至出現加重現象。因此，筆者認為不管是單純的腕管綜合征，還是正中神經雙卡征，手術中在進行腕管切開松解的同時，均需對正中神經返支進行常規探查松解。一方面，可以解除潛在的返支卡壓因素；另一方面，由于正中神經返支走行變異較多，可以使術者在術中保持警惕，避免由于小切口造成醫源性的返支損傷。另外，有一部分正中神經返支卡壓征被誤診為腕管綜合征的，常規進行手術松解正中神經返支，也避免了因手術失敗而進行二次手術，減少醫療糾紛。

綜上，在治療腕管綜合征時，要重視正中神經返支的松解，徹底去除卡壓因素。在腕管切開松解的同時，常規進行正中神經返支松解，才能使腕管綜合征的治療取得更好的效果。