奧布卡因凝膠吞服在經硬性食管鏡食管異物取出術中的應用

吳豪, 余挺, 李麟, 程鵬飛, 談世剛

中國人民解放軍中部戰區總醫院麻醉科(湖北武漢 430000)

食管異物是臨床上常見的急癥，發病人群從幼兒到中老年人，年齡跨度較大，病情復雜多樣[1-2]，全麻下經硬性食管鏡食管異物取出術作為一種最重要的治療手段，其特點是效果確切、安全性高，手術時間較短，一般為十幾分鐘到數小時，但是手術操作硬性食管鏡時刺激較大，易引起血流動力學劇烈波動、應激反應較大，食管鏡對食管入口的刺激易引發竇性心動過緩，還會對咽喉以及食管黏膜造成損傷，加重術后炎癥反應，最終影響患者恢復質量[3]。目前如何預防和減輕硬性食管鏡對咽喉以及食管黏膜刺激，采用局部用藥的報道較少，本研究采用術前口含奧布卡因凝膠30 mg于咽部10 min將其吞服后行全憑靜脈麻醉，觀察所有患者術中血流動力學反應、手術相關并發癥及拔管后咽痛的VAS評分，旨在探討其安全性及有效性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員批準，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

排除標準：嚴重心腦血管病史、咽炎病史；高血壓患者血壓控制不佳者；有心動過緩或者心律失常者；術中發生嚴重麻醉及手術并發癥者；長期服用激素或者激素分泌紊亂者；其他可引起皮質醇濃度或者腎上腺素濃度改變的疾病患者；語言溝通困難者。

入選2018年1月至2019年1月我院急診擬行食管異物取出術患者80例，年齡15～70歲，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為兩組，奧布卡因組(A組)和對照組(C組)，每組40例。兩組患者在性別構成、年齡、身高、體重比較中，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 術前禁飲禁食，入室建立外周靜脈通道，輸注醋酸林格氏液6 mL/kg，連續監測心率(heart rate，HR)、無創血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation blood pulse O2，SpO2)、呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2pressure，PETCO2)、氣道壓和潮氣量(tidal volume，VT)。A組患者在入室口含奧布卡因凝膠(30 mg，10 mL)于咽部10 min將其吞服，C組患者直接行全身麻醉，兩組患者麻醉誘導藥物和劑量一致：誘導前5 min鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，誘導藥物咪達唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg[4]，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導5 min后，腦電雙頻譜指數(bispectual index，BIS)值維持在40～60，行氣管插管，確定位置后連接呼吸機、調節呼吸參數，維持PETCO2在35～45 mmHg，BIS值維持在40～60。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼25～30 μg/(kg·h)。因為手術時間較短，手術開始時靜推舒芬太尼0.2 μg/kg術后鎮痛。

1.3 拔管指征 手術結束后及時吸凈氣管內和口咽部分泌物，待吞咽反射恢復，呼吸頻率12～20次/min，潮氣量>6 mL/kg，脈搏氧飽和度(SpO2)在吸空氣時>95%，拔出氣管導管，觀察30 min后，無特殊并發癥送回病房。

1.4 觀察指標 (1)記錄入室時(T0)、插管前(T1)、進硬性食管鏡即刻(T2)、硬性食管鏡達異物處即刻(T3)、出室時(T4)的HR、平均動脈壓(MAP)；(2)手術開始前5 min(T5)、手術開始后5 min(T6)從外周靜脈采集外周血，用放射免疫分析法測量血漿中的皮質醇(Cor，參考值171～536 nmol/L)濃度；(3)術中外科醫生手術操作時心動過緩的發生率(HR<50次/min)[5]；(4)拔管后咽痛的VAS評分,0～10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，患者根據自己感受到的疼痛程度進行打分。

2 結果

2.1 循環指標變化 組內比較，A組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異無統計學意義(P>0.05)，C組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異有統計學意義(P<0.05)；T2、T3時A組HR明顯慢于C組，MAP明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者不同時間點HR比較 次/min

表3 兩組患者不同時間點MAP比較

2.2 兩組血皮質醇和拔管后咽痛VAS評分比較 T6時A組血漿皮質醇濃度明顯低于C組，拔管后咽痛VAS評分顯著低于C組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血皮質醇和拔管后VAS 評分比較

2.3 兩組術中心動過緩發生率比較 A組心動過緩發生率顯著低于C組(P<0.05)，見表5。

表5 心動過緩發生率 例(%)

3 討論

經硬性食管鏡食管異物取出是目前臨床上手術治療食管異物的主要方法，首選麻醉方式是氣管插管下全身麻醉，這種麻醉方式可以為術者提供良好的肌松和視野暴露，異物取出徹底，同時還可以觀察食管損傷情況[6]。然而，有研究[7-8]報道，置入硬性食管鏡和氣管插管具有同等的刺激，易引起循環的劇烈波動，表現為血壓驟升；咽喉部神經分布密集，主要有咽叢神經和喉上神經內支，咽叢主要來自舌咽神經、迷走神經，所以咽部對外界刺激十分敏感，易興奮迷走神經，引起HR減慢，嚴重者可引發心跳驟停。同時，硬性食管鏡作為硬質金屬材料，還容易對食管入口周圍的軟組織以及食管黏膜造成損傷，這也是引起患者術后咽痛或者吞咽痛的主要原因[9]。由于經食管鏡異物取出手術較快，臨床中考慮到患者的舒適性，大部分患者未導尿，不能進行充分的液體治療，因而容量都處于稍微欠缺狀態，靠單純的加深麻醉不僅對降低手術刺激效果不佳，而且硬性食管鏡置入食管后刺激程度下降，過深的麻醉又可引起繼發性血壓下降，并影響患者蘇醒質量。因此既要降低手術刺激，又要保證麻醉質量是麻醉醫生急需解決的問題。

近年來，隨著麻醉理念的進步，局部黏膜滲透麻醉復合其他麻醉方式已經越來越廣泛地應用于臨床[10]，尤其是消化道、泌尿道、生殖道以及呼吸道的相關手術，目前已經廣泛應用的有無痛胃腸鏡檢查、插導尿管和尿道膀胱鏡檢查、無痛人流、電子喉鏡檢查、支撐喉鏡、氣管插管操作以及纖支鏡檢查等，局部黏膜滲透麻醉藥具有明確的表面麻醉效果，可以減輕各種管道的刺激傳入，并提供一定程度的鎮痛，從而提高患者的舒適度[11-16]。

鹽酸奧布卡因凝膠是一種酯類局部麻醉藥，其表面麻醉作用強，用于黏膜表面局部麻醉，涂抹于黏膜表面后，4 min起效，8 min可得到充分的麻醉效果，單次涂抹持續藥效40 min以上，奧布卡因凝膠在動物實驗結果的毒理上顯示：皮下給藥的LD50，大鼠為60 mg/kg，家兔為30 mg/kg。因其起效快，局部麻醉效果好，持續時間長，在臨床應用越來越廣泛[17-19]。

有文獻[20]對應激在圍術期產生的一系列影響進行了闡述，表明手術刺激-應激激素-炎癥因子是序貫產生并影響患者預后的。本研究結果顯示，組內比較，A組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異無統計學意義(P>0.05)，C組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異有統計學意義(P<0.05)；與C組比較，T2、T3時A組HR明顯慢于C組，MAP明顯低于C組，A組心動過緩發生率顯著低于C組，這表明患者在口含奧布卡因凝膠30 mg于咽部10 min咽下后，因其對咽部以及食管黏膜神經末梢的麻醉作用，減少了食管鏡操作刺激向中樞的傳導，進而起到穩定循環的作用，表現為HR和MAP波動幅度更小，并降低迷走神經的興奮性，降低心動過緩的發生率，并可以降低心腦血管的并發癥[21-22]；T6時A組血漿皮質醇濃度明顯低于C組，進一步證明了奧布卡因凝膠的局部黏膜麻醉作用可降低手術操作引起的應激反應。A組的術后咽痛VAS評分明顯低于C組，表明奧布卡因凝膠可以減輕患者術后咽喉痛，提高患者的舒適度，加速患者的康復，這與既往相關研究[23-24]結果一致。馬冰潔等[25]報道了1例使用奧布卡因凝膠致急性喉頭水腫患者，臨床使用時需要引起我們的警惕，同時還需要注意酯類局麻藥過敏反應和局麻藥中毒的發生。

綜上所述，口含奧布卡因凝膠30 mg于咽部10 min將其吞服用于經硬性食管鏡食管異物取出術以降低手術操作引起的應激反應、竇性心動過緩發生率以及術后咽痛是安全有效的，同時提高患者術后舒適度，加速患者康復。