頸動脈校正血流時間在ICU重癥患者血容量評估價值分析*

陳勢, 楊坤, 陶真, 林忠宇

溫州市中西醫結合醫院重癥醫學科(浙江溫州 325000)

重癥患者血流量判斷臨床參考價值較大，準確評估血容量能為臨床治療帶來指導意見，快速又足量的液體輸入至關重要，特別是感染性休克等患者對液體的復蘇標準較高，早期干預能降低死亡率和多器官功能障礙的發生率[1-2]。液體容量負荷過重會帶來肺水腫等并發癥，故限制液體入量較為重要，進而要求準確評估患者血容量。以往臨床上醫生往往根據患者的血氨基末端腦鈉肽前體、各項生命體征等指標來判斷患者血容量，但相關研究指出此法準確性較低，且具有客觀依賴性[3-4]。目前臨床上常用血容量評估指標有下腔靜脈塌陷指數、中心靜脈壓、全心舒張末期容積指數等，中心靜脈壓因腹腔壓力、機械通氣等因素導致其準確性也受到了質疑；全心舒張末期容積指數因其依靠的監護儀價格昂貴，患者無法快速進行評估而錯過治療時機；下腔靜脈塌陷指數不能準確反映使用呼吸機的患者血容量，且對特殊情況如肥胖等患者不易取得圖像。近年來，有學者提出頸動脈校正血流時間(FTc)可反映血容量以來，頸動脈FTc因其操作簡便、無創并且無客觀依賴性等優點受到了國內外學者的關注[5-7]。但因目前的國內外文獻對頸動脈FTc的研究對象大多為獻血者、血液透析者等病情不復雜的患者，對重癥患者的研究較少。本研究認真篩選研究對象，重點分析頸動脈FTc在ICU重癥患者血容量評估中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月至2018年12月期間本院收治ICU的76例有效血容量不足患者作為觀察組，男36例，平均年齡(59.73±12.41)歲；女40例，平均年齡(58.66±11.36)歲。選取同期在本院健康體檢的健康者76例為對照組，男52例，平均年齡(48.41±9.37)歲；女24例，平均年齡(41.18±8.75)歲，觀察組基礎疾病情況見表1，不同性別及年齡段FTc范圍見表2。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 觀察組患者基礎疾病情況

表2 患者不同性別及年齡段FTc范圍

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)存在血容量不足的患者；(2)患者家屬知情并簽署同意書；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)動脈瘤患者；(2)嚴重心律失常患者；(3)動脈夾層患者；(4)孕婦；(5)合并其他并發癥者。

1.3 儀器與研究方法 使用意大利百勝集團生產的MYLABClassC便攜式彩色超聲多普勒診斷儀，獲取頸動脈圖像。使患者平臥，水平縱切頸總動脈甲狀軟骨下緣，獲取右側頸動脈長軸斷面，在斷面的彩色多普勒圖像上獲取頸動脈血流頻譜，對右側頸靜脈置管患者，獲取左側頸總動脈頻譜。記錄患者就診后的失水量，難以進食患者每天補充生理鹽水500 mL，10%氯化鉀30 mL，補充體液常用0.9%氯化鈉注射液、血制品、聚明膠肽等，補充熱量常用100 g/L葡萄糖注射液，酸中毒常用5%碳酸氫鈉或者11.2%乳酸鈉等，補液時先用晶體液擴容，然后使用膠體液，先快后慢，滴速60滴/min，注意腎、腦、心功能異常患者補液速度慢，休克患者要快，甘露醇脫水時要快。記錄24 h的液體出入量，分析觀察組患者在補液前后的平均動脈壓、心率、阻力指數、校正血流時間、血氨基末端腦鈉肽前體的平均值；分析對照組的平均動脈壓、心率、阻力指數、校正血流時間；比較觀察組患者與對照組患者差異。

2 結果

2.1 兩組平均動脈壓、心率、阻力指數等比較 觀察組補液前后平均動脈壓、心率均高于對照組，補液后觀察組平均動脈壓、心率均低于補液前，但是高于對照組，觀察組患者補液前FTc低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 平均動脈壓、心率、阻力指數等指標對比

2.2 正態性檢驗及FTc與平均動脈壓、心率、阻力指數等的相關性 分析顯示，FTc與平均動脈壓、心率無明顯相關性(P>0.05)，與性別、年齡相關(P<0.05)，FTc和RI呈負相關，見表4。

表4 FTc和平均動脈壓、心率、阻力指數等相關性

2.3 △FTc與△入量的相關性和回歸方程 △FTc與△入量呈正相關(r=0.44,P=0.01)，回歸方程為△FTc=3.75×10-4×△入量+0.189，見表5。

表5 △FTc回歸方程相關系數

3 討論

ICU患者如出現重度低血容量，可導致嚴重低血壓，但對血容量的整體變化表現較輕微，即臨床常規檢測不敏感。依據常規血流動力學指標對輸液療法可能存在結果干預，同時危重病患者血容量處理不善，導致重要臟器供氧不足，造成較多并發癥。對重癥患者血流動力學的判斷，其臨床治療的意義十分重要，而急性患者血流量減少而引發的休克是醫院急診室最常見的情形，因患者的起病急而檢測方法有限，導致臨床醫生在診療過程中存在困難。相關研究表示休克患者又常因有效循環血容量減少或組織缺氧等原因引發死亡[8]，所以早期診斷和評估患者的血容量狀態及容量反應是治療的基礎。在急重癥患者的治療中，評估其血容量狀態是十分重要的。全心舒張末期容積指數雖然能夠準確評估血容量，但其費用昂貴、有創，在臨床上的推廣受到限制[9]。既往研究中得出中心靜脈壓因受到的胸腔壓力、體位等因素的影響，其評估血容量的準確性也有待考究[10]。下腔靜脈直徑及其塌陷指數也能評估血容量，但對使用呼吸機的患者的評估準確性也存在爭議[11]。有學者提出通過超聲測量頸動脈FTc評估重癥患者容量狀態是一種可行性高并無創的方法，該方法是通過頸動脈多普勒血流頻譜追蹤獲取頸動脈血流時間[12]。并有國外學者認為主動脈FTc與外周血管阻力呈負相關[13]，認為FTc減小可能是由于血容量血容量的減少。本研究結果顯示，觀察組患者在補液前頸動脈FTc與頸動脈RI呈負相關，這證明頸動脈FTc隨血管阻力增大而減小故對使用血管加壓素的患者不一定適用。

主動脈FTc與外周血管阻力呈負相關，在臨床診療中數值減小可能是因為血容量的減少，同時也可能是血管收縮導致。本研究發現觀察組患者補液前頸動脈FTc與對照組頸動脈FTc差異有統計學意義，觀察組補液前后平均動脈壓、心率均高于對照組，補液后觀察組平均動脈壓、心率均低于補液前，但是高于對照組，差異有統計學意義，說明頸動脈FTc能敏感反映血容量狀態。并且△FTc與△入量呈正相關，說明頸動脈FTc的變化能反映血容量的變化，這可能是與患者自身情況相關，如：補液后仍處于血容量不足狀態；且頸動脈FTc對心功能不好的患者不一定適用；同時納入本研究的患者病情復雜也可能導致前后差異無統計學意義。既往研究表明左室收縮射血時間與心率相關，這表明頸動脈FTc在透析患者、急性血容量人群中隨血容量的變化而改變[14]，監測長期禁食脫水患者血流動力學變患者行液體治療有臨床意義。

綜上所述，血容量不足患者補液前的頸動脈FTc比體檢健康者減小，并且△FTc和△入量呈正相關，證明頸動脈FTc能夠評估重癥患者血容量狀態，后期需進一步研究。但對心功能異常或病情較為復雜的研究對象效果尚不明確，后期可針對單一病種以及心功能正常的患者進行研究。