發展性反饋管理模式在先天性心臟病術后患兒呼吸管理中的應用

屈會娟，鄢 敏，李維嘉

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 湖北武漢430022)

小兒先天性心臟病是一種新生兒心血管類疾病，發病率為0.7%～0.8%，是由于胎兒時期心血管發育異常所致，目前臨床主要采取手術方法治療，大部分患兒可取得較好的治療效果[1-2]。臨床研究顯示，由于患兒肺功能尚未發育完善，呼吸功能較弱，且術中麻醉、體外循環、應激反應均可加重肺功能損傷，引起術后呼吸系統并發癥[3]。因而，加強術后呼吸管理、提高護理效率十分必要。發展性反饋管理模式是問題反饋性管理模式，其通過上級領導對護理工作進行發展性反饋來調動護理人員的積極性和創造性，促進護理工作有效進行。目前該管理模式已應用于教育、企業管理等多個領域，而在醫療護理領域的應用鮮見報道。基于此，本研究采用發展性反饋管理模式對我科先天性心臟病患兒進行術后呼吸管理，以期為疾病護理提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年10月31日我科收治的87例先天性心臟病患兒為研究對象。納入標準：①符合《小兒先天性心臟病診治手冊》[4]診斷標準且經彩色多普勒超聲、心電圖、超聲心動圖檢查確診；②年齡≤14歲，符合手術指征；③首次接受心臟手術，且術后狀況良好；④本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。排除標準：①非先天性心臟病患者；②術前有哮喘、肺炎等呼吸系統疾病者；③存在藥敏反應或凝血障礙者；④嚴重感染或肝、腎功能障礙者。按護理方法不同分為觀察組43例和對照組42例。觀察組男24例、女19例，年齡2～11(7.23±2.13)歲；體質量8～23(15.46±3.73)kg；病因：室間隔缺損10例，房間隔缺損16例，室間隔缺損伴房間隔缺損6例，動脈導管未關閉11例；NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級19例，Ⅳ級8例。對照組男25例、女17例，年齡3～13(7.83±2.34)歲；體質量9～24(16.85±3.72)kg；病因：室間隔缺損12例，房間隔缺損14例，室間隔缺損伴房間隔缺損7例，動脈導管未關閉9例；NYHA分級：Ⅱ級15例,Ⅲ級18例,Ⅳ級9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規呼吸道護理。①做好血氧指標監測，密切關注患兒生命體征。②隔1 h為患兒翻身叩背1次，變換體位。③遵醫囑2 h氣道護理1次，清除氣道分泌物。④取患者痰樣本進行真菌培養，及時預防呼吸道感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施發展性反饋管理模式[5-6]。①成立發展性反饋管理模式護理小組，任命護士長為小組負責人，負責整個護理計劃的監督實施。護理計劃開展前，由護士長負責整理有關小兒先天性心臟病術后臨床護理經驗及案例，總結呼吸道護理過程中易出現的問題及應對措施，召開護理研討會分享護理經驗，講解時需充分肯定護理人員專業性，積極調動團隊護理熱情及責任感。②建立以解決問題為導向的問題反饋機制，鼓勵護理人員分析呼吸道不良事件的危險因素，例如：如何通過加強無菌管理預防呼吸道感染、吸痰時應通過哪些方法降低患兒不適感等；提出具體防護措施，降低并發癥發生率，改善傳統護理機制中護理人員“不愿做”“不敢做”的心態，提升其參與體驗感。③實施管理措施：a.預防感染。加強護理人員及家屬的無菌管理，做好手部消毒，避免因撫摸、更換呼吸罩、叩背等操作引起感染。b.吸痰護理。患兒年齡小，呼吸系統功能尚未發育完善，吸痰時壓力不宜過大，吸痰前先給予30 s高濃度氧，吸痰操作盡量輕柔、迅速，時間10～15 s。護理人員需嚴格把控吸痰管插入的力度和深度，降低插入時的損傷和刺激，減少呼吸系統并發癥的發生。c.保持呼吸道通暢、舒適。定期為患兒翻身、叩背，更換體位，注意氣道濕化，調整呼吸機參數，確保患兒吸入氣體溫度35～37 ℃，相對濕度控制在98%左右，記錄患兒相關指標參數并進行交接班。d.撤機后護理。床頭抬高30°～40°，防止胃內容物反流至呼吸道內；每天進行3次呼吸道霧化操作濕化氣道，引導患兒通過咳嗽的方式進行排痰，如咯痰嚴重，適當進行機械輔助排痰。e.營養支持。適當給予患兒胃腸內外營養，以提高機體免疫力。④心理護理：對于有溝通能力的患兒，護理人員可通過游戲、講故事、看動畫片等方式拉近距離，使患兒充分感受到護理工作者的關心和愛護，以降低其抵觸情緒；對于溝通能力不足的患兒可由家長代為照護，通過安撫、開導、買禮物等方式降低其對陌生環境的排斥感。護理從患兒手術結束后開始，至出院。

1.3 評價指標 ①比較兩組患兒機械通氣時間、術后監護時間、住院時間。②比較兩組患兒干預前后動脈血氣指標參數[7]，包括氧合指數(OI)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)。③比較兩組患兒干預前后呼吸困難指數量表(mMRC)[8]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[9]評分。mMRC共10分，分值越高表示呼吸越困難。APACHE Ⅱ包括年齡、慢性健康及急性生理評分，共71分，分值越高表示病情越嚴重。④比較兩組患兒呼吸道并發癥發生率，包括呼吸機相關性肺炎、氣胸、肺不張。⑤比較兩組患兒家屬護理滿意度。干預結束后采用護理滿意度調查問卷評估患兒家屬護理滿意度，共100分，>90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意。總滿意=非常滿意+滿意。

2 結果

2.1 兩組患兒機械通氣時間、術后監護時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組患兒機械通氣時間、術后監護時間、住院時間比較

2.2 兩組患兒干預前后動脈血氣指標參數比較 見表2。

表2 兩組患兒干預前后動脈血氣指標參數比較

2.3 兩組患兒干預前后mMRC、APACHE Ⅱ評分比較 見表3。

表3 兩組患兒干預前后mMRC、APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.4 兩組患兒呼吸道并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組患兒呼吸道并發癥發生率比較[例(%)]

2.5 兩組患兒家屬護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患兒家屬護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

嬰幼兒年齡較小，各器官尚未發育成熟，行心臟手術風險較高。臨床研究報道，先天性心臟手術患兒術中應激反應、體外循環后肺缺血再灌注損傷、術后機械通氣護理不當等易引起術后呼吸功能障礙，增加痰栓、氣道堵塞、呼吸機相關性肺炎、局部性肺不張等并發癥發生率，因此加強患兒呼吸道護理是術后護理任務的重要內容[10-11]。

傳統護理模式多以“上級分配護理任務，護理人員執行”的方式展開，而長期高壓性護理工作會加重護理人員的精神壓力，加之護理存在問題考慮不足、解決不及時等弊端，不利于護理措施的有效實施[6]。發展性反饋管理模式是通過建立完善的經驗共享平臺及問題反饋機制，以提高全體護理人員的專業性和積極性的一種管理模式，該模式區別于傳統任務分配式管理，護理經驗由小組共享，出現問題可及時反饋，共同解決，大大提高了護理人員的參與感。本研究采用發展性反饋管理模式主要從以下幾個方面實施干預：①團隊建設方面。采取組長負責制，任命年資高、經驗豐富的護士長為組長，收集并整理兒科護理相關資料，針對心臟病手術后常見問題及處理措施進行詳細講解，有助于提高團隊護理熟練性及專業性，保證護理的正常實施。②問題解決方面。本院建立以解決問題為導向的問題反饋機制，鼓勵護理人員積極反饋護理過程中遇到的問題，積極思考解決方案，工作中充分思考呼吸道不良事件發生的危險因素，提出改進方案，以改善護理質量，問題反饋機制不僅改善了傳統護士服從命令式的應激護理觀念，提高了護理責任感及積極性，也有助于護理措施的改善和加強。③實施管理措施方面。本院從護理人員、家長兩個方面加強消毒管理，降低因皮膚接觸引起的感染風險；及時對機械通氣患兒進行吸痰護理時，嚴格把控插管水平、吸痰時間、吸氧溫度和濕度，以減輕呼吸系統損傷；該環節家屬參與到術后感染防護中，有助于拉近護患距離，提高護理滿意度；撤機后嚴格把控感染風險，避免呼吸道堵塞，引導患兒進行自我排痰訓練，提高自我防護能力；給予營養支持，增強患兒免疫功能，防止因感冒、發熱引起咳嗽。④心理護理方面。患兒家屬和護理人員共同配合，用興趣愛好轉移患兒注意力，改善患兒治療期間的不良情緒，有助于降低其排斥感，促進術后護理干預順利開展。通過一系列細致、全面的護理干預，護理效率大大提高，患兒呼吸功能更快恢復，并發癥發生率降低，家屬對護理滿意度更高。趙禮婷等[12]將發展性反饋管理應用于急診搶救區患者的護理中，結果顯示可有效降低壓力性損傷發生率及嚴重程度，與本研究結果一致。

綜上所述，發展性反饋管理模式可顯著提高小兒天性心臟病術后呼吸管理效果，改善患兒動脈血氣水平，增強呼吸功能，降低呼吸道并發癥發生率，值得臨床推廣。