快速康復外科護理在結直腸癌合并糖尿病患者圍術期中的應用

蔣瓊云，鄭小青，吳秋淋，林華燕

(福建醫科大學附屬第一醫院 福建福州350005)

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，原發于黏膜上皮，多見于40～80歲的男性人群，早期無明顯癥狀，病情進展可出現大便性狀改變、排便習慣改變等。手術是目前結直腸癌最主要的治療方案，但因結直腸解剖位置特殊，術后易復發。結直腸癌合并糖尿病患者在手術過程中，易因緊張、體內激素分泌異常等引起血糖升高而影響手術進程，術后切口愈合速度較慢，嚴重者可出現無法愈合情況[1]。目前，受益于快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的發展，以循證醫學為基礎的ERAS護理方案可減少患者圍術期應激反應，緩解患者對手術恐懼心理，降低術后并發癥發生率。本研究通過對圍術期結直腸癌合并糖尿病患者進行ERAS護理干預，探討該措施對血糖的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年1月31日我院胃腸外科住院結直腸癌合并糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①經病理檢查確診，符合2020年版中國結直腸癌診療規范結直腸癌診斷[2]，且ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者；②符合國際通用的WHO(1999年)糖尿病診斷標準[3]者；③自愿接受手術治療，參加本研究并簽署知情同意書者；④無手術禁忌證、血液系統疾病、精神疾病、聽力及認知障礙者。排除標準：①超低位保肛手術患者；②Miles手術患者；③肝腎功能嚴重障礙、先天性心腦血管疾病患者；④有化療、放療史患者；⑤術前存在營養不良、腸梗阻患者；⑥局部晚期、病灶廣泛性轉移、姑息性手術患者。將2019年6月1日～9月30日收治的31例結直腸癌合并糖尿病患者作為對照組,男19例、女12例，年齡(68.22±7.31)歲；病程(15.78±6.32)個月；腫瘤分期：T1期11例，T2期11例，T3期9例；合并高血壓：是11例，否20例；入院時空腹血糖(FPG)(8.77±1.45)mmol/L；入院時糖化血紅蛋白(7.55±0.38)%。將2019年10月1日～2020年1月31日收治的31例結直腸癌合并糖尿病患者作為實驗組,男18例、女13例，年齡(68.11±7.12)歲；病程(15.72±6.31)個月；腫瘤分期：T1期12例，T2期10例，T3期9例；合并高血壓：是12例，否19例；入院時FPG(8.76±1.52)mmol/L；入院時糖化血紅蛋白(7.51±0.42)%。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。為患者和家屬講解疾病相關知識、手術流程及圍術期注意事項，告知患者術前飲食控制方法、灌腸時間、禁飲食時間，術后加強對其臨床癥狀、血糖水平的關注，待患者可下床活動后，指導其進行適量運動。

1.2.2 實驗組 采用ERAS護理方案。①術前：a.組建ERAS護理小組。收集患者病歷資料、基礎資料等，結合患者認知、受教育情況針對性地為其講解疾病相關知識、ERAS護理方案內容、每日康復目標。b.評估患者心理狀態。通過采用冥想、注意力轉移等方法疏導其不良情緒。c.以圖文并茂的方式為患者講解麻醉、疾病、手術、術后護理等相關知識，邀請患者主動參與醫療活動，亦可為其介紹手術團隊、主刀醫生專業水平，舉例說明近期手術成功案例，消除其恐懼情緒，提高治療依從性[4]。d.入院后指導患者戒煙酒，術前由護理人員為患者講解呼吸功能訓練目的、意義、鍛煉方法，并示范訓練技巧，指導患者掌握咳嗽、背部叩擊、呼吸訓練方法，降低術后呼吸系統并發癥發生率。麻醉醫生術前訪視過程中需認真評估患者身體情況。最后對其進行多學科會診。e.術前24～48 h囑患者進食清淡、流質或半流質飲食，術前6 h禁食、2 h禁飲，術前2～3 h指導患者口服果糖飲品，避免其術中出現應激性血糖升高、惡心嘔吐等癥狀[5]。②術中：患者入手術室前護理人員將室內溫度、濕度控制在合理范圍內，護理人員配合麻醉醫生、手術醫生進行手術，同時使用加溫箱對術中靜注液體、沖洗液、器械等進行加溫，避免患者體溫過低出現應激反應。同時，護理人員應密切關注患者生命體征變化，若發現其出現低血糖征兆，需即刻遵醫囑輸注葡萄糖溶液。術中若留置鼻胃管，可于術后24 h拔除；若留置腹腔引流管，可于術后2～3 d拔除。③術后：a.持續監測患者血氧飽和度、生命體征、血糖變化，同時加強各導管護理，確保導管通暢。觀察引流液量、顏色、性質，判斷患者康復效果[6]；術后24 h拔除導尿管，囑患者飲用1000～2000 ml水，隨著病情好轉逐漸增加飲水量。b.疼痛劇烈者可行硬膜外鎮痛，盡可能減少阿片類藥物用量，避免影響患者胃腸功能恢復效果；根據患者體溫、血常規、凝血功能等選擇是否停用抗感染藥物[7]。c.術后6～12 h指導患者進流質飲食，并根據其血糖波動情況予胰島素治療。術后2 d由流質飲食逐漸過渡至半流質、軟質飲食，根據其生命體征情況指導患者進行適量運動，循序漸進逐漸增加運動量[8]。d.出院指導：出院后做好患者的生活、飲食及康復指導，針對無照護條件者建議其住院治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組生化指標：使用床旁血糖檢測儀測量FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)。②比較兩組早期康復相關指標：包括首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床活動時間、住院時間。③比較兩組相關應激性指標：采集患者肘正中靜脈血5 ml，借助全自動生化分析儀檢測CRP指標、D二聚體變化。

2 結果

2.1 兩組臨床血糖水平比較 見表1。

表1 兩組臨床血糖水平比較

2.2 兩組早期康復相關指標比較 見表2。

表2 兩組早期康復相關指標比較

2.3 兩組相關應激性指標比較 見表3。

表3 兩組相關應激性指標比較

3 討論

ERAS護理方案以循證理論為依據，通過采用有效的護理干預，減少患者因創傷或手術發生的應激反應，減少兒茶酚胺分泌量，將患者血糖控制在合理范圍內,降低術后并發癥發生率，以達到快速康復的目的[9]。查閱資料發現，ERAS在肝膽外科、結直腸外科等相關專業均廣泛應用，本次將其應用于結直腸癌合并糖尿病患者圍術期護理中，適當縮短禁飲食時間，并在術前指導患者口服麥芽糊精等，將機體血糖水平維持在正常范圍內，以確保手術順利實施，提高患者早期康復效果。

本研究結果顯示，實驗組FPG、2 h PG均低于對照組(P<0.01)，首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，CRP、D二聚體指標低于對照組(P<0.05)，證實ERAS護理方案在結直腸癌合并糖尿病圍術期患者的護理中具有重要實踐價值。分析原因：ERAS護理方案提倡的術前禁食、禁飲時間較常規護理時間短，此類措施可避免患者治療過程中因饑餓出現身體機能、精神狀態紊亂，亦可避免患者因饑餓、缺水等引發血糖降低，確保手術順利進行[10]。隨著醫療技術發展，術前高血糖不再是結直腸癌手術治療的禁忌證，但針對結直腸癌患者而言，因其合并高血糖等基礎性疾病，甚至存在多器官功能損害等問題，導致其手術耐受能力較差，手術風險升高，臨床認為控制術前空腹血糖3.89～6.10 mmol/L，可降低外科患者并發癥發生率，但若術前血糖控制較苛刻，不僅無法改善遠期病死率，還可增加近期低血糖發生率。本研究術前指導患者口服麥芽糊精等，不僅可維持機體血糖水平，還可避免空腹血糖較低等問題[11-12]。④ERAS護理方案可降低患者機體創傷、應激性反應，亦可減少交感-腎上腺髓質、下丘腦-垂體等功能強化，進而減少糖皮質激素的產生，增加機體、組織對胰島素敏感性，提高機體對血糖利用率，達到控制血糖的目的[13-14]。

綜上所述，ERAS護理方案在控制結直腸癌合并糖尿病患者血糖水平，降低術后應激反應中效果顯著，值得借鑒。但由于本研究方案設計較簡單，納入樣本數量有限，未就護理后并發癥發生率進行比較，僅能證實ERAS護理方案可改善機體應激反應。鑒于此，后期需優化研究設計方案，通過多數據比較為臨床護理結直腸癌合并糖尿病患者提供參考。