正負性情緒在肺癌患者創傷后應激障礙與睡眠質量之間的中介效應分析

劉生敏，馬月珍，王 超，劉 芳，陳麗萍

(1.山東省立第三醫院 山東濟南250031；2.山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)護理學院)

肺癌已成為全球癌癥患者死亡的首要原因，且診斷為原發性、多發性患者數量不斷上升[1]。肺癌患者在明確診斷之后，普遍存在焦慮、抑郁情緒[2]，不同程度的負性情緒將影響患者應對癌癥治療的信心，甚至影響其睡眠質量[3]。良好的睡眠不僅可以維持身體健康、保持精力旺盛，還能提高機體免疫力，有利于身體康復[4]。馬杰[5]研究表明，服刑人員正性情緒的高低嚴重影響其睡眠質量，正負性情緒在正念和睡眠質量之間起到部分中介作用。由于肺癌病死率高、預后差，常給患者帶來巨大心理負擔，甚至造成創傷后應激障礙[6]。創傷后應激障礙是指個體由于無法承受重大事件的壓力而導致機體延遲出現并長期存在的一種心理障礙[7]。Hatch等[8]研究表明，ICU患者出現焦慮、抑郁等負性情緒時，65%的患者會同時伴有創傷后應激障礙癥狀，焦慮、抑郁與創傷后應激障礙癥狀密切相關。本研究采用橫斷面調查的方法，探討肺癌患者創傷后應激障礙、睡眠質量的現狀及正負性情緒在其之間的中介效應，以期為臨床工作者采取針對性干預措施，降低肺癌患者創傷后應激障礙水平、提高睡眠質量提供實證依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法選取2020年3月1日～2021年4月30日在濟寧市、泰安市和濟南市3所三級甲等醫院住院的549例肺癌患者作為調查對象。納入標準：①經臨床病理學診斷為肺癌的患者；②年齡≥18歲，知情同意并自愿參與本研究者；③病情穩定，神志清楚，能配合研究者。排除標準：①合并有其他癌癥者；②有精神障礙或認知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：包括人口學資料(患者性別、年齡、婚姻狀況等)和疾病相關特征(病理類型、TNM臨床分期等)。②匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)：該量表由Buysse等[9]于1989年編制，劉賢臣等漢化，該量表包含7個維度(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，共18個條目，滿分為21分，得分>7分為睡眠障礙，得分越高表示睡眠質量越差。睡眠正常0～7分，輕度睡眠障礙8～10分，中度睡眠障礙11～15分，重度睡眠障礙16～21分。本研究樣本總的Cronbach′s α系數為0.854，各維度Cronbach′s α系數為0.846～0.903。③正性負性情緒量表(PANAS)：由Waston等[10]編制,用來衡量個體正負性情緒體驗，包括20個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，幾乎沒有到非常多計0～5分，根據其內容可分為2個維度：負性情緒與正性情緒，各個維度各包含10個條目，每個條目得分相加得分為各維度總分，得分越高表示該維度的情緒體驗越高。本研究樣本總的Cronbach′s α系數為0.890，各維度Cronbach′s α系數為0.889～0.902。④創傷后應激障礙自評量表(PTSD-SS)：該量表由劉賢臣等于1998編制，包含主觀評定、反復重現體驗、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損5個維度，共24個條目，每個條目按照沒有到很重計0～4分，將24個條目累計相加得出總分，評分越高說明應激障礙程度越嚴重，陽性界值是50分。本研究樣本總的Cronbach′s α系數為0.810，各維度Cronbach′s α系數為0.791～0.820。

1.2.2 調查方法 征得醫院有關部門及調查對象同意后，采用統一指導語發放問卷，問卷填寫完畢當場收回。研究者當場收回問卷并檢查問卷是否有遺漏，確保資料的完整性與準確性。肺癌患者疾病相關資料通過查閱病歷獲得。本研究為橫斷面調查，樣本量至少為變量的10～15倍，本研究共有25個變量，所需樣本量為375例。考慮到樣本約有10%的失訪率，本研究共發放調查問卷560份，回收有效問卷549份，有效回收率為98.0%。

2 結果

2.1 住院肺癌患者一般資料情況 見表1。

表1 住院肺癌患者一般資料情況(n=549)

2.2 肺癌患者睡眠質量、正負性情緒與創傷后應激障礙評分情況 本研究調查顯示，PSQI>7分共452份，肺癌患者睡眠障礙發生率高達82.3%。見表2。

表2 肺癌患者睡眠質量、正負性情緒與創傷后應激障礙得分情況(n=549)

2.3 肺癌患者睡眠質量與正負性情緒、創傷后應激障礙的相關性分析 肺癌患者睡眠質量指數總分與正性情緒呈負相關(r=-0.327，P<0.01)，與負性情緒呈正相關(r=0.612，P<0.01)，與創傷后應激障礙呈正相關(r=0.461，P<0.01)。見表3。

表3 睡眠質量指數與創傷后應激障礙、正負性情緒的相關性分析(r值)

2.4 肺癌患者正負性情緒、創傷后應激障礙與睡眠質量之間的路徑分析 根據文獻回顧及以上統計結果，構建以創傷后應激障礙為自變量、正負性情緒中介變量、睡眠質量為因變量的假設模型。采用最大似然法對假設模型進行修正、擬合，驗證該假設。結果得出：χ2/df=1.788，適配度指數(GFI)，調整后適配度指數(AGFI)，規準適配度指數(NFI)及比較適配度指數(CFI)均>0.90，近似誤差均方根(RMSEA)=0.043，表示模型擬合度良好，可接受。最終形成的模型，見圖1。創傷后應激障礙可以直接正向作用于睡眠質量也可通過正負性情緒的中介效應作用于睡眠質量，其中介效應分別為0.092、0.202，分別占總效應的16.61%、36.46%。

2.5 肺癌患者正負性情緒在創傷后應激障礙對睡眠質量中的中介效應驗證 依據中介效應檢驗程序，參照Preacher等[11]提出的多個并列的中介變量檢驗方法，進行Bootstrap中介效應檢驗。檢驗結果表明，2個中介變量共同發揮的中介作用顯著；在2個中介路徑中正性情緒和負性情緒發揮了顯著中介作用，負性情緒的中介作用高于正性情緒的中介作用；控制2個中介變量后，自變量(創傷后應激障礙)對因變量(睡眠質量)的直接作用顯著。因此，正負性情緒在創傷后應激障礙對睡眠質量影響中發揮了中介作用，且是部分的中介變量。見表4。

圖1 549例肺癌患者正負性情緒、創傷后應激障礙與睡眠質量之間的關系模型

表4 正負性情緒中介效應顯著性檢驗分析

3 討論

3.1 肺癌患者睡眠質量、正負性情緒及創傷后應激障礙的現狀分析 本研究顯示，住院肺癌患者睡眠障礙發生率為82.3%，這與江蘇省南京市腫瘤醫院肺癌患者睡眠障礙的發生率89.0%[12]及Chen等[13]研究顯示的癌癥患者睡眠障礙發生率75.0%的結果一致。說明肺癌患者睡眠障礙發生率較高，已經是不容忽視的社會問題，從整體上改善肺癌患者的睡眠質量，將成為醫務工作者的首要任務之一。住院肺癌患者PSQI得分為(10.34±4.93)分，高于欒娜[14]研究結果顯示的(6.46±3.58)分。其原因可能與肺癌癥狀體征有關，如干咳、咯血、胸痛以及胸悶、發熱等使患者入睡困難或睡眠間斷易醒；其中睡眠障礙維度得分最高，其次是日間功能障礙，說明肺癌患者睡眠質量差且沒有得到有效地控制，導致次日困倦，乏力、精力不足等嚴重影響患者的生活質量。肺癌患者正負性情緒得分分別為(16.18±4.89)分、(19.19±4.71)分，低于朱紅衛等[15]研究顯示的婦科惡性腫瘤患者正負性情緒得分分別為(29.3±6.9)分、(21.5±7.4)分的結果，肺癌患者的正性情緒低于乳腺癌患者，且負性情緒得分略高于正性情緒得分。分析原因可能是肺癌的病死率高且發現時大多已是晚期，且手術機會少，給患者帶來嚴重思想負擔，從而產生緊張、害怕等負性情緒。因此，臨床工作者應關注肺癌患者的情緒變化，在患者表達正性情緒時應給予鼓勵和支持，出現負性情緒時給予關心和理解，并幫助其解決產生負性情緒的根源，從而降低負性情緒水平。肺癌患者PTSD-SS評分為(48.24±12.84)分，略高于Cordova等[16]研究顯示的癌癥患者PTSD-SS評分(34.12±11.61)分的結果，這可能與不同癌癥人群創傷特點差異有關。醫護人員應對存在創傷后應激障礙癥狀的患者應進行早期專業性干預，促進其心理健康水平的提高。

3.2 肺癌患者創傷后應激障礙、正負性情緒對睡眠質量影響的路徑分析 肺癌患者睡眠質量與正性情緒呈負相關，與負性情緒呈正相關，與創傷后應激障礙呈正相關。本研究結構方程模型結果顯示，創傷后應激障礙癥狀對肺癌患者睡眠質量有直接正向預測作用，創傷后應激障礙癥狀對正性情緒有負向預測作用，對負性情緒有正向預測作用。此外，正性情緒能負向預測睡眠質量，負性情緒能正向預測睡眠質量。進一步路徑分析顯示，肺癌患者創傷后應激障礙癥狀可通過正性情緒和負性情緒的中介作用影響睡眠質量。癌癥作為個體重大創傷性事件，不僅使患者產生緊張、焦慮、悲觀、失望等負性情緒，還會使患者反復考慮與疾病有關的事情，產生恐懼，嚴重影響患者睡眠質量。通過講解抗癌成功的真實案例，改變患者對癌癥的意識，激發其興趣愛好，鼓勵引導患者樹立戰勝疾病的信心。本研究結果表明，了解住院肺癌患者睡眠質量、正性情緒、負性情緒、創傷后應激障礙的現狀及相互關系,在臨床治療中有重要意義。因此，臨床工作者需要正確把握創傷后應激障的癥狀，了解肺癌患者創傷后應激障礙、正負性情緒對睡眠質量的作用機制，探索相應干預措施，指導患者正確面對癌癥，鼓勵患者之間相互交流，分享成功經驗，提高其精神活力、意志力等正性情緒。同時,醫護人員應積極了解不同人口學特征患者創傷后應激障礙癥狀的差異進行正面強化引導，有針對性地對患者進行心理疏導。

綜上所述，我國肺癌患者睡眠質量普遍較差，創傷后應激障礙癥狀突出，臨床工作中應給予個體針對性心理干預，降低患者創傷后應激程度，鼓勵患者維持積極正性情緒，降低負性情緒，以改善睡眠質量，促進患者身心康復。