基于IKAP理論的護(hù)理方案在慢性傷口造口患者管理中的應(yīng)用

葉小麗，雷曉平，林粵祺

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

慢性傷口指愈合時(shí)間>2周，需接受長(zhǎng)期治療的傷口。造口患者的傷口恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴隨終生。接受造口治療的患者多為直腸或膀胱病變者，其主要目的是延長(zhǎng)生命，但接受治療后患者外格形體變化較大，易產(chǎn)生焦慮、緊張、自卑感，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。患者出院后一般于社區(qū)康復(fù)中心繼續(xù)接受治療，易受管理、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懸讓?dǎo)致病情惡化、預(yù)后不佳。IKAP是收集信息、掌握知識(shí)、樹(shù)立信念、改變行為的一種有目的性、計(jì)劃性的系統(tǒng)性干預(yù)模式，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)而提高患者治療配合度、增強(qiáng)其面對(duì)自身疾病的信心而達(dá)到較好的臨床效果。本研究在IKAP理論基礎(chǔ)上構(gòu)建護(hù)理方案并應(yīng)用于慢性傷口造口患者管理中，以期為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2019年6月30日本院下轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)傷口造口建立家庭病床的88例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②臨床資料完整；③交流溝通良好；④已簽署知情同意書(shū)，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器代謝功能障礙者；②存在精神、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、感染性疾病及惡性腫瘤者；③非建立家庭病床者；④拒絕參與本研究者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組男23例、女21例，年齡20～75(47.83±5.64)歲；體重50～76(62.59±5.13)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.08±0.79)；受教育程度：小學(xué)15例，中學(xué)及中專(zhuān)19例，大專(zhuān)及以上10例。對(duì)照組男24例、女20例，年齡(46.95±6.07)歲；體重51～77(61.98±5.25)kg；BMI(23.11±0.64)；受教育程度：小學(xué)13例，中學(xué)及中專(zhuān)20例，大專(zhuān)及以上11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組隨訪(fǎng)時(shí)間均為12個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)社區(qū)康復(fù)護(hù)理。社區(qū)康復(fù)中心護(hù)士于患者出院后對(duì)其具體情況進(jìn)行建檔，定期上門(mén)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，掌握其傷口恢復(fù)情況，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 實(shí)施IKAP理論基礎(chǔ)上的醫(yī)院-社區(qū)護(hù)囑轉(zhuǎn)診和會(huì)診聯(lián)動(dòng)模式延續(xù)性護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①收集信息。建立傷口造口護(hù)理小組，組長(zhǎng)為高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且具備國(guó)際造口師資質(zhì)的護(hù)士，小組成員均為理論與護(hù)理技術(shù)嫻熟且具有資質(zhì)認(rèn)證的專(zhuān)科護(hù)士。收集傷口造口患者基本信息，對(duì)患者年齡、受教育程度、自理能力、心理狀態(tài)、日常生活等信息進(jìn)行評(píng)估，了解患者對(duì)自身傷口造口相關(guān)知識(shí)知曉度及患者對(duì)治療的依從性、態(tài)度等。通過(guò)云醫(yī)療、大數(shù)據(jù)建立醫(yī)院-社區(qū)護(hù)囑轉(zhuǎn)診和會(huì)診聯(lián)動(dòng)模式與社區(qū)健康中心資源共享。②知識(shí)講解。由醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診護(hù)囑至社區(qū)健康中心，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士開(kāi)展家庭病床護(hù)理，交代患者傷口造口情況、傷口換藥方法及特殊用藥等，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士填寫(xiě)《慢性傷口評(píng)估單》和《慢性傷口護(hù)理單》并上傳至資源共享中心。醫(yī)院護(hù)理小組可對(duì)患者傷口造口情況進(jìn)行評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。社區(qū)護(hù)士應(yīng)定期參與患者會(huì)診、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情，告知傷口造口患者進(jìn)行合理飲食、鍛煉，培養(yǎng)其良好的生活習(xí)慣，進(jìn)行傷口造口相關(guān)知識(shí)健康教育，囑患者保護(hù)好傷口，避免擠壓或發(fā)生皮膚損傷、感染，指導(dǎo)患者造口袋更換方式，如何評(píng)估皮膚狀態(tài)，是否存在水腫、缺血壞死情況，鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高其治療配合度。③強(qiáng)化信念。社區(qū)護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)，使患者及家屬共同參與，增強(qiáng)患者恢復(fù)信心，使其感受來(lái)自家庭的支持，同時(shí)加強(qiáng)疾病知識(shí)教育，消除患者焦慮、緊張情緒，放松心情，以促進(jìn)傷口造口恢復(fù)。在對(duì)傷口造口進(jìn)行護(hù)理時(shí)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)恢復(fù)較好者給予鼓勵(lì)。④行為改變。指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者保持良好的生活方式，改變不良行為，囑患者定期來(lái)院復(fù)診，提高其健康行為依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效及傷口愈合分期[2]：顯效為傷口完全被上皮覆蓋，創(chuàng)面明顯縮小；有效為傷口愈合達(dá)到上皮形成期；無(wú)效為傷口無(wú)愈合表現(xiàn)且加重。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。分別于1、3、6、9個(gè)月時(shí)對(duì)患者傷口愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。愈合分期：a.炎性期。經(jīng)由止血、白細(xì)胞清除傷口臟物而建立干凈傷口床利于下一步恢復(fù)。b.增殖期。傷口通過(guò)細(xì)胞增殖、分化、遷移修復(fù)創(chuàng)面。c.組織塑形期。新生肉芽組織和纖維組織進(jìn)一步改構(gòu)重建，逐漸變硬形成瘢痕組織。②比較兩組疼痛情況：患者出院6個(gè)月時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]對(duì)其疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，以一條10 cm長(zhǎng)度直線(xiàn)兩端分別為0分和10分代表疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。③比較兩組心理狀況：患者出院6個(gè)月時(shí)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[4-5]對(duì)傷口造口患者焦慮及抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均有20項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)1～4 分，分為4個(gè)等級(jí)。焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。④比較兩組生活質(zhì)量：采用造口患者生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL-C)[6-7]評(píng)估患者出院時(shí)和6個(gè)月生活質(zhì)量，該量表包括日常起居、造口管理、心理負(fù)擔(dān)、社會(huì)交往4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～4分，原始總分值為20～80分，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化后最終總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組護(hù)理滿(mǎn)意度情況：根據(jù)醫(yī)院與社區(qū)制定的滿(mǎn)意度回訪(fǎng)表對(duì)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理溝通及健康教育等方面進(jìn)行回訪(fǎng)，>90分為滿(mǎn)意，80～90分為基本滿(mǎn)意，<80分為不滿(mǎn)意。⑥比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括營(yíng)養(yǎng)不良、造瘺口皮炎、感染、出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪(fǎng)情況比較 觀察組出院11個(gè)月時(shí)失訪(fǎng)1例，失訪(fǎng)率為2.27%；對(duì)照組出院10個(gè)月、11個(gè)月時(shí)共失訪(fǎng)4例，失訪(fǎng)率為9.09%。兩組失訪(fǎng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.848，P=0.357)。

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組VAS、SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS、SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組傷口愈合分期情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組傷口愈合分期情況比較[例(%)]

2.5 兩組Stoma-QOL-C評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組Stoma-QOL-C評(píng)分比較(分，

2.6 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較(分，

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組護(hù)理過(guò)程中，觀察組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良1例，瘺口皮炎1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.55%(2/44)；對(duì)照組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良4例，瘺口皮炎2例，感染1例，出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.18%(8/44)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.062，P=0.044)。

3 討論

隨著臨床醫(yī)療環(huán)境的變化，傷口造口患者在得到有效治療的同時(shí)也希望得到社會(huì)認(rèn)可、尊重及良好的生活質(zhì)量。由于造口治療患者直接將排泄物排出體外，異味及造口袋于無(wú)形中加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，患者擔(dān)心他人無(wú)法接受自己而產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼情緒，影響恢復(fù)進(jìn)程[8]。在IKAP理論上構(gòu)建護(hù)理方案是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型護(hù)理模式，其以信息-知識(shí)-信念-行為理論為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，并使患者及家屬參與護(hù)理中以促進(jìn)預(yù)后[9]。慢性傷口恢復(fù)周期、治療時(shí)間長(zhǎng)，出院后患者仍需進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)，一般由社區(qū)康復(fù)中心護(hù)士及家屬接替醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理小組日常護(hù)理患者，并與醫(yī)院保持聯(lián)系，為患者的恢復(fù)提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示在IKAP理論基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理可提高慢性傷口造口患者臨床療效，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)；觀察組第3、6、9個(gè)月炎性期、增殖期、組織塑形期傷口愈合分期情況及VAS、SAS、SDS評(píng)分情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用IKAP理論護(hù)理可減輕患者疼痛，改善其焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)傷口愈合。分析原因：基于IKAP理論開(kāi)展的護(hù)理干預(yù)可通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有效護(hù)理，收集患者信息，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，使患者了解傷口造口相關(guān)知識(shí)，并在護(hù)理中不斷加深患者印象，使患者積極、正確地看待傷口造口，幫助患者改善焦慮、抑郁情緒。同時(shí)在專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行正確的造口護(hù)理有利于傷口愈合。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組出院6個(gè)月日常起居、造口管理、心理負(fù)擔(dān)、社會(huì)交往各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明在IKAP理論模式下實(shí)施護(hù)理干預(yù)可有效提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其預(yù)后。在醫(yī)院-社區(qū)護(hù)囑轉(zhuǎn)診和會(huì)診聯(lián)動(dòng)模式下對(duì)慢性傷口造口患者進(jìn)行護(hù)理，優(yōu)化了護(hù)理機(jī)制，達(dá)到醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理同質(zhì)化目的，有效保證了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者生活質(zhì)量[10-11]。另外，本研究通過(guò)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可減少患者對(duì)家屬及護(hù)理人員依賴(lài)性，提高其自我管理水平，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。在傅紅等[12]研究中指出，在IKAP延續(xù)性護(hù)理下，患者生活質(zhì)量各項(xiàng)功能評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明了在IKAP理論基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量。本研究顯示，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示在慢性傷口造口患者中應(yīng)用IKAP理論護(hù)理方案可提高患者滿(mǎn)意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高整體護(hù)理效果。分析原因：醫(yī)護(hù)人員與患者聯(lián)系緊密，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，滿(mǎn)足了患者的自我需求，提升了護(hù)理滿(mǎn)意度。患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因可能與傷口愈合時(shí)能量、營(yíng)養(yǎng)需求加大，飲食攝入不足有關(guān)。另外瘺口皮炎、感染、出血可能是患者忽視造口，不注意保護(hù)而發(fā)生擠壓或壓力性損傷導(dǎo)致。以上不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均減輕或消失。

綜上所述，對(duì)慢性傷口造口患者采用以IKAP理論構(gòu)建的護(hù)理方案，臨床效果好，可緩解患者疼痛，調(diào)節(jié)其負(fù)性情緒，有利于傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于本研究樣本量少且臨床關(guān)于IKAP理論基礎(chǔ)上護(hù)理慢性傷口造口患者報(bào)告較少，其具體價(jià)值有待進(jìn)一步研究。