模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的影響

惠悅?cè)A，張苗苗，楊衛(wèi)東

(徐州仁慈醫(yī)院 江蘇徐州221000)

踝關(guān)節(jié)扭傷作為臨床常見下肢運(yùn)動(dòng)損傷，多表現(xiàn)為距腓前韌帶損傷，亦有部分患者可出現(xiàn)外側(cè)副韌帶、下脛腓橫韌帶損傷，若未能及時(shí)治療，患者可出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，甚至因干預(yù)措施不當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌力下降等問題，導(dǎo)致患者自身平衡感覺異常及行動(dòng)困難[1-3]。目前臨床針對(duì)此類患者多選擇主被動(dòng)混合的康復(fù)訓(xùn)練作為干預(yù)方法，持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練作為其中代表性較高的一種，可有效改善患者關(guān)節(jié)功能情況，增強(qiáng)其日?；顒?dòng)能力[4]。但由于其訓(xùn)練方法繁多，部分患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的步驟存在質(zhì)疑，對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷及相關(guān)康復(fù)措施的認(rèn)知度明顯不足，故引入適合此類患者的健康教育模式極為必要，而模擬情境式健康教育對(duì)于活動(dòng)能力較差的患者可提供疾病不良情況的情境模擬，在提高患者疾病認(rèn)知、促進(jìn)其自我管理方面具有較大優(yōu)勢(shì)[5]。本研究將模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年6月30日我院就診的280例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在踝關(guān)節(jié)外傷史，且符合《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊(cè)》中急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②年齡18～65歲者；③無理解障礙，可完成康復(fù)訓(xùn)練及問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折或周圍肌腱斷裂者；②存在嚴(yán)重心、腦原發(fā)疾病者；③存在踝關(guān)節(jié)炎癥或畸形者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各140例。觀察組男84例、女56例，年齡19～61(43.27±8.17)歲；受教育程度：大專及以上35例，高中76例，初中及以下29例；損傷類型：內(nèi)翻型損傷104例，外翻型損傷36例。對(duì)照組男80例、女60例，年齡19～63(43.86±8.26)歲；受教育程度：大專及以上38例，高中72例，初中及以下30例；損傷類型：內(nèi)翻型損傷101例，外翻型損傷39例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練。①關(guān)節(jié)松動(dòng)：在患者可耐受的前提下調(diào)整為俯臥位，由護(hù)理人員以踝關(guān)節(jié)為中心，對(duì)足跟、足背區(qū)域循序施力，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)外滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，并予以適當(dāng)牽拉，持續(xù)10 min后調(diào)整為仰臥位，重復(fù)上述操作，1次/d。②鍛煉肌力：引導(dǎo)患者將自身踝關(guān)節(jié)作為活動(dòng)中心，對(duì)自身主動(dòng)與拮抗肌進(jìn)行等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練，速度依據(jù)患者具體情況而定，每次訓(xùn)練30 min，2次/d。③平衡鍛煉：引導(dǎo)患者接受端坐位、長(zhǎng)坐位平衡訓(xùn)練，控制自身重心轉(zhuǎn)移，借助平行杠進(jìn)行立位訓(xùn)練，并尋找支點(diǎn)進(jìn)行雙膝控制及骨盆前后傾運(yùn)動(dòng)，多種訓(xùn)練方式交替進(jìn)行，每次進(jìn)行20 min，2次/d。④持續(xù)性反饋：各環(huán)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練均評(píng)估患者自身感受、肌力表現(xiàn)、關(guān)節(jié)功能，并依據(jù)改善情況進(jìn)一步調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和內(nèi)容，如平衡訓(xùn)練后期可加入深蹲、下肢力量訓(xùn)練等，同時(shí)依據(jù)患者反饋制定合理的休息、飲食方案，保證訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 在持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施模擬情境式健康教育。①認(rèn)知評(píng)估：對(duì)開始持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練的患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，針對(duì)患者對(duì)自身病情、踝關(guān)節(jié)重要性及康復(fù)訓(xùn)練的意義展開提問，并通過觀察實(shí)際訓(xùn)練過程進(jìn)一步明確。②功能喪失模擬：依據(jù)患者疾病認(rèn)知情況，引導(dǎo)其模擬踝關(guān)節(jié)功能完全喪失狀態(tài)下生活能力差的情境，對(duì)認(rèn)知較差的患者重點(diǎn)提示踝關(guān)節(jié)負(fù)重、平衡功能喪失后的危害，并進(jìn)一步講解相應(yīng)訓(xùn)練措施如何緩解此類情況，對(duì)疾病認(rèn)知較佳的患者引導(dǎo)其回憶持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并自行回顧進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練實(shí)際演示，對(duì)其中不規(guī)范的部分予以糾正。③強(qiáng)化訓(xùn)練模擬：承接上一階段對(duì)踝關(guān)節(jié)功能喪失的模擬，醫(yī)護(hù)人員參與模擬情境中，由其進(jìn)行階段強(qiáng)化訓(xùn)練模擬，即將持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練各階段進(jìn)行全面模擬，由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解各階段訓(xùn)練內(nèi)容，但需注意對(duì)訓(xùn)練初期患者無法耐受的部分由醫(yī)護(hù)人員演示，無需患者現(xiàn)場(chǎng)模仿。④自我照護(hù)模擬：對(duì)患者院內(nèi)康復(fù)階段結(jié)束后自我管理階段進(jìn)行模擬，重點(diǎn)模擬講解實(shí)際生活(如物品搬運(yùn)、高臺(tái)階跨越等)中可能對(duì)踝關(guān)節(jié)造成影響的活動(dòng)，提前糾正不規(guī)范的處理方法。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(AOFAS)[7]、Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)分。AOFAS包含8項(xiàng)條目，總分100分，得分越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。Mazur包含11項(xiàng)條目，總分100分，得分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。②分別于干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月采用量角器測(cè)量比較兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度。③比較兩組干預(yù)前后中文修訂版疾病認(rèn)知問卷(IPQ-R)[9]評(píng)分。IPQ-R包含癥狀識(shí)別、疾病感知、病因3個(gè)領(lǐng)域，共70項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～5分，各領(lǐng)域得分越高表示患者疾病感知程度越高。④比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[10]評(píng)分。GQOLI-74包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)領(lǐng)域，74項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～5分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后AOFAS、Mazur評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后AOFAS、Mazur評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度

2.3 兩組干預(yù)前后IPQ-R評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后IPQ-R評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較(分，

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為機(jī)體距離地面最近的關(guān)節(jié)，其在承重、平衡、運(yùn)動(dòng)等方面非常重要，一旦出現(xiàn)急性踝關(guān)節(jié)扭傷，患者除以上功能受到明顯影響外，亦面臨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等多種繼發(fā)性病變風(fēng)險(xiǎn)[11]。早期康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防此類情況發(fā)生，但其效果受患者自身認(rèn)知情況影響顯著，故實(shí)施有效的健康教育極為重要[12]。

踝關(guān)節(jié)扭傷患者多伴隨程度不一的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，其關(guān)節(jié)功能亦受到顯著影響，其損傷部位局部可因出血水腫出現(xiàn)循環(huán)受阻，伴組織滲出進(jìn)一步增加組織壓力[13]，加劇受損部位腫脹程度。臨床研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解患者局部腫脹[14]。循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式可使患者關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)，同一組康復(fù)訓(xùn)練方法在不同認(rèn)知水平的患者中應(yīng)用效果不同[15]，提示相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練仍存在進(jìn)一步改進(jìn)空間。本研究中，兩組干預(yù)6個(gè)月AOFAS、Mazur評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)6個(gè)月AOFAS、Mazur評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組干預(yù)6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者關(guān)節(jié)腫脹，有利于改善踝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度。分析原因：持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效針對(duì)患者關(guān)節(jié)、肌力、平衡等方面實(shí)施干預(yù)，而在此基礎(chǔ)上實(shí)施模擬情境式健康教育更有利于患者設(shè)身處地模擬關(guān)節(jié)功能喪失的不利狀況，其中護(hù)理人員針對(duì)訓(xùn)練意義、訓(xùn)練流程進(jìn)行新一輪講解，進(jìn)一步加深患者對(duì)已接觸訓(xùn)練內(nèi)容的掌握程度，對(duì)未接觸部分提前了解并做好相關(guān)準(zhǔn)備，有利于后續(xù)訓(xùn)練強(qiáng)度增強(qiáng)時(shí)的適應(yīng)、接受，從而發(fā)揮認(rèn)知完善在康復(fù)訓(xùn)練中的重要指導(dǎo)、激勵(lì)作用，在踝關(guān)節(jié)腫脹消除、功能恢復(fù)、活動(dòng)度改善方面發(fā)揮積極作用。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者多伴扭傷部位的腫脹、疼痛，部分部位的皮膚亦可能出現(xiàn)瘀斑，患者在嘗試足內(nèi)翻或外翻時(shí)可因疼痛明顯而難以活動(dòng)，休息后疼痛可緩解，但仍面臨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因關(guān)節(jié)功能受損，患者日常生活受到明顯影響，生活質(zhì)量呈下降趨勢(shì)。另一方面，由于該病癥狀表現(xiàn)較單一，部分患者存在認(rèn)知偏差，質(zhì)疑康復(fù)訓(xùn)練的意義，在多種類、長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練中易產(chǎn)生倦怠、敷衍等情緒，影響其訓(xùn)練效果。本研究中，兩組干預(yù)6個(gè)月IPQ-R、GQOLI-74評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)6個(gè)月IPQ-R、GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效改善急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者疾病認(rèn)知情況及生活質(zhì)量。分析原因：模擬情境式健康教育可針對(duì)患者訓(xùn)練態(tài)度松懈、疾病了解不佳等現(xiàn)象進(jìn)行有效糾正，分別將患者代入功能喪失、各階段康復(fù)訓(xùn)練、日常自我照護(hù)3種情境，針對(duì)康復(fù)訓(xùn)練意義、各階段訓(xùn)練注意要點(diǎn)、實(shí)際生活問題等內(nèi)容進(jìn)行教育，有效加深患者對(duì)該病及康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知程度，而對(duì)上述問題的鞏固亦有利于康復(fù)訓(xùn)練順利開展及院外生活自理能力建立，有效提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者實(shí)施模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況，改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能，提高患者認(rèn)知程度，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但是，本研究未對(duì)不同年齡、不同受教育程度患者進(jìn)行區(qū)分，故對(duì)患者知識(shí)接受能力的評(píng)估存在欠缺，同時(shí)未對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)劃分，可能造成康復(fù)效果誤差，提示后續(xù)研究可從更大樣本量中選取知識(shí)接受能力相近的患者作為研究對(duì)象，以提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性。