體檢人群頸動脈、眼底動脈硬化的影響因素分析

趙春燕 彭 軍

北京大學第三醫院北方院區綜合內科，北京 100089

目前，動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X血管?。┑幕疾÷手鹉暝黾?，成為威脅我國居民健康的首要問題，其中，不良生活方式、工作超負荷和精神壓力大是影響健康的主要因素[1]。2019年國務院印發的《國務院關于實施健康中國行動意見》[2]著重強調要加強心腦血管疾病的防控，全面落實35 歲以上人群首診測血壓，加強血糖、血壓、血脂的規范管理。健康體檢是早期發現疾病的重要途徑。通過體檢，可以了解人群的健康情況、疾病譜分布和相關危險因素，實施有效的管理。健康管理，要由傳統的針對疾病篩查的體檢模式，向控制危險因素的新模式轉變[3]。本研究選取來北京大學第三醫院北方院區參加健康體檢的647例北方公司在職及離退休人員的體檢資料進行回顧性分析，觀察頸動脈和眼底動脈硬化發生情況，探討導致動脈硬化的危險因素，旨在為動脈粥樣硬化性疾病的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—12月來北京大學第三醫院北方院區參加健康體檢的647 例北方公司在職及離退休人員的體檢資料進行回顧性分析，其中男436 例，女211 例，年齡28～90 歲，平均（52±16）歲。本研究經北京大學第三醫院北方院區醫學倫理委員會審核及同意。納入標準：①北方公司在職及離退休人員；②體檢資料完整，無缺項；③所有研究對象對調查內容知情同意，且告知研究對象本研究對所選人群沒有任何風險。排除標準：①嚴重軀體疾病，如心臟、肝腎等器官功能不全；②存在感染、手術等應激性疾?。虎壅J知功能障礙或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集和生化指標測定 記錄體檢者臨床資料，包括：姓名、性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病史。安靜測量坐位血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。測定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、尿酸（uric acid，UA）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.2.2 頸動脈檢測 受檢者取仰臥位，依次探查雙側頸總動脈、頸總動脈分叉部、頸內動脈及頸外動脈，在距頸總動脈分叉近心端2 cm 處測量并記錄雙側頸總動脈內中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。根據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]建議，IMT≥0.9 mm 為增厚，局限性IMT≥1.3 mm 為斑塊，具備其中一項診斷為頸動脈硬化。據此，將本研究的647 例體檢者分為非頸動脈硬化組（n=437）、頸動脈硬化組（n=210）。

1.2.3 眼底動脈檢查 眼底動脈硬化按Keith-Wagener分級法分為4 級。Ⅰ級：視網膜動脈功能性狹窄或合并輕度硬化，此種改變主要發生于第2 級分支及以下分支；Ⅱ級：視網膜動脈的硬化程度比Ⅰ級明顯，動靜脈交叉處可見不同程度的病理性改變，動脈管徑狹窄而不均勻；Ⅲ級：除視網膜動脈狹窄與硬化外，還有視網膜水腫、棉絮狀斑、硬性白斑、出血斑等病變；Ⅳ級：除Ⅲ級外，還有視神經水腫。結果判讀：Ⅰ～Ⅳ級者為眼底動脈硬化。據此，將本研究的647 例體檢者分為非眼底動脈硬化組（n=534）、眼底動脈硬化組（n=113）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者經過變量轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非頸動脈硬化組與頸動脈硬化組各項臨床指標的比較

本研究的647 例體檢者中，頸動脈硬化的檢出率為32.5%。單因素分析結果顯示，頸動脈硬化組的男性占比、年齡、高血壓史占比、冠心病史占比、糖尿病史占比、骨密度減低占比、SBP、DBP、FBG、UA 及TC水平高于非頸動脈硬化組，HDL-C 水平低于非頸動脈硬化組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的脂肪肝占比、TG 及LDL-C 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 非頸動脈硬化組與頸動脈硬化組各項臨床指標的比較

2.2 非眼底動脈硬化組與眼底動脈硬化組各項臨床指標的比較

本研究的647 例體檢者中，眼底動脈硬化的檢出率為17.5%。單因素分析結果顯示，眼底動脈硬化組的男性占比、年齡、冠心病史占比、糖尿病史占比、骨密度減低占比、SBP、DBP、FBG 及UA 水平高于非眼底動脈硬化組，HDL-C 水平低于非眼底動脈硬化組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的高血壓史占比、脂肪肝占比、TC、TG 及LDL-C 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 非眼底動脈硬化組與眼底動脈硬化組各項臨床指標的比較

2.3 影響頸動脈硬化發生的Logistic 多因素分析

以頸動脈硬化為因變量（頸動脈硬化=1，非頸動脈硬化=0），以男性（男性=1，女性=0）、年齡（連續型變量）、高血壓史（有=1，無=0）、糖尿病史（有=1，無=0）、冠心病史（有=1，無=0）、骨密度減低（有=1，無=0）、SBP（連續型變量）、DBP（連續型變量）、FBG（連續型變量）、UA（連續型變量）、TC（連續型變量）及HDL-C（連續型變量）等為自變量，進行Logistic回歸分析。Logistic多因素分析結果顯示，男性、年齡、骨密度減低及SBP 是頸動脈硬化的危險因素，HDL-C 為頸動脈硬化的保護因素（P＜0.05）。高血壓史、冠心病史、糖尿病史、DBP、FBG、TC、UA 不是頸動脈硬化的影響因素（P＞0.05）（表3）。

表3 影響頸動脈硬化發生的Logistic 多因素分析

2.4 影響眼底動脈硬化發生的Logistic 多因素分析

以眼底動脈硬化為因變量，以男性（男性=1，女性=0）、年齡（連續型變量）、糖尿病史（有=1，無=0）、冠心病史（有=1，無=0）、骨密度減低（有=1，無=0）、SBP（連續型變量）、DBP（連續型變量）、FBG（連續型變量）、UA（連續型變量）及HDL-C（連續型變量）等為自變量，進行Logistic回歸分析。Logistic多因素分析結果顯示，年齡、糖尿病史及SBP 是眼底動脈硬化的危險因素（P＜0.05）。男性、冠心病史、骨密度減低、DBP、FBG、HDL-C、UA 不是眼底動脈硬化的影響因素（P＞0.05）（表4）。

表4 影響眼底動脈硬化發生的Logistic 多因素分析

2.5 不同年齡組中動脈硬化發生情況的分布

將本研究的647 例體檢者按照年齡分組如下：＜31 歲（n=23）、31～40 歲（n=195）、＞40～50 歲（n=119）、＞50～60 歲（n=98）、＞60～70 歲（n=90）、＞70～80 歲（n=105）、＞80 歲（n=17）。

不同年齡段中單獨發生頸動脈硬化（合計116例）、單獨發生眼底動脈硬化（合計19 例）以及發生頸動脈合并眼底動脈硬化（合計94 例）的分布情況見圖1～3（封三）。結果顯示，頸動脈及眼底動脈硬化發生率均隨著研究對象的年齡增長而增加。在31～40 歲出現頸動脈硬化，在＞40～50 歲出現眼底動脈硬化，顯示頸動脈硬化的發生年齡早于眼底動脈。同時頸動脈、眼底動脈硬化在＞70～80 歲年齡段中發生率均最高，分別為36.2%（42/116）和36.8%（7/19），而且頸動脈合并眼底動脈硬化在＞70～80 歲年齡段中發生率也是最高，為43.6%（41/94）。

圖1 不同年齡組中頸動脈硬化發生率的分布情況

圖2 不同年齡組中眼底動脈硬化發生率的分布情況

圖3 不同年齡組中頸動脈合并眼底動脈硬化發生率的分布情況

3 討論

隨著生活方式的變化和人口老齡化問題的日益突出，動脈粥樣硬化的發生逐年增加。病變早期常無任何癥狀，可僅表現為大血管IMT 增厚和（或）斑塊形成，無創性高分辨率B 超檢測頸動脈IMT 在一定程度上能反映血管動脈粥樣硬化的程度，可作為大血管病變的替代指標[4]。視網膜中央動脈是全身唯一能夠直接觀察到的小動脈，是了解全身小動脈病變情況的途徑。大血管和小血管病變多是共同存在的，兩者有相似的發病機制和致病因素[5]。本研究結果顯示，頸動脈硬化檢出率為32.5%，眼底動脈硬化檢出率為17.5%，男性的頸動脈硬化、眼底動脈硬化發病高于女性，差異有統計學意義（P＜0.05）。國內文獻報道[6]，年齡＞70 歲的男女動脈硬化檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而30～70 歲組男性的動脈硬化發生率明顯高于女性（P＜0.05），考慮與雌激素對抗動脈硬化發展，對心血管系統具有保護作用有關。

動脈粥樣硬化是一種炎癥反應，在代謝紊亂環境中，LDL-C 沉積于血管內皮，巨噬細胞吞噬膽固醇形成泡沫細胞，此為動脈粥樣硬化的病理過程[7]。本研究中，Logistic多因素分析結果顯示，男性、年齡、骨密度減低及SBP 是頸動脈硬化的危險因素，HDL-C 為頸動脈硬化的保護因素（P＜0.05）；Logistic多因素分析結果顯示，年齡、糖尿病史及SBP 是眼底動脈硬化的危險因素（P＜0.05）。既往研究[8]認為，增齡誘發血管壁的結構及功能發生改變，內皮功能障礙，外彈性膜和斑塊體積變大，IMT 隨之增厚；增齡使上皮型血管平滑肌細胞數量增加，增加了內皮細胞對炎癥因子的敏感性，加重動脈粥樣硬化的發生；同時血管暴露于高血壓、糖尿病等其他危險因素中，發生血管內皮功能障礙和結構改變，導致血管硬化，動脈阻力指數增加。本研究結果顯示，頸動脈、眼底動脈硬化發生率隨年齡增長而增加，在31～40 歲出現頸動脈硬化，在＞40～50 歲發現眼底動脈硬化，即頸動脈硬化的發生年齡早于眼底動脈。31～50 歲，即為青中年，正是工作的主力軍，他們的精神壓力和工作強度大，運動時間少，再加上吸煙、飲酒、超重/肥胖、代謝綜合征等危險因素逐年增加，使動脈硬化性疾病日趨年輕化。在＞70～80歲頸動脈、眼底動脈硬化發生率均最高，所以對于老年人群，更應該每年進行血管檢查，控制血管性疾病，降低致殘率、致死率。

本研究結果顯示，SBP 是頸動脈和眼底動脈硬化的危險因素（P＜0.05）。與國內報道一致[9]，收縮壓、舒張壓是腦卒中和冠心病的獨立危險因素，血壓升高較血壓正常者動脈粥樣硬化事件增加2～4 倍，可能由于高血壓時腎素血管緊張素系統的主要物質血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AⅡ）升高，而AⅡ為強力血管收縮劑，促進平滑肌細胞（smooth muscle cell，SMC）的生長，促進粥樣斑塊的形成。AⅡ也增加SMC 脂質氧化酶的活性，增加炎癥反應及LDL 氧化。高血壓也有促炎作用，增加過氧化氫及自由基形成，如血漿中超氧陰離子及氫氧離子增加。上述這些物質都減少內皮一氧化氮（nitric oxide，NO）的形成，增加血液中的細胞向管壁黏附及周圍血管阻力[10]。周藝等[11]發現，血壓嚴重程度與視網膜病變程度有一定聯系，眼底病變等級隨血壓增高而增高。

本研究結果顯示，在頸動脈和眼底動脈硬化組中，糖尿病史的比例均分別高于非頸動脈和眼底動脈硬化組，差異有統計學意義（P＜0.05）。劉曼等[12]報道，長期高血糖可發生血管內皮細胞損傷，激活血小板，引起血小板黏附、聚集及釋放功能增強，血流動力學改變，組織缺氧，毛細血管基底膜增厚致血管病變。所以，要監測控制血糖，避免血糖波動。

本研究結果顯示，頸動脈、眼底動脈硬化組的骨密度減低發生率均分別高于非頸動脈和眼底動脈硬化組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic多因素分析顯示，骨密度減低是頸動脈硬化的危險因素（P＜0.05）。于婷婷等[13]報道，骨密度與頸動脈或下肢動脈粥樣硬化斑塊的形成或狹窄程度呈負相關。本研究結果與于婷婷等[13]報道結果一致。從發生機制[14]考慮認為原因是：血管內皮細胞釋放的NO 對成骨細胞和骨轉化起著重要作用，而動脈粥樣硬化時血管內皮細胞受損釋放NO 減少，所以骨質疏松與動脈粥樣硬化有相關聯的病理生理。

除了已知危險因素，本研究結果顯示，頸動脈和眼底動脈硬化組的HDL-C 水平分別低于非頸動脈和眼底動脈硬化組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Logistic多因素分析顯示，HDL-C 為頸動脈硬化的保護因素（P＜0.05）。HDL-C 能將外周組織如血管壁內膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用[15]。黃春旺等[16]通過超聲射頻信號定量評價動脈彈性功能及內皮形態改變技術，證實HDL-C 升高可降低高脂患者的頸動脈IMT 和僵硬度，升高彈性，延緩動脈粥樣硬化進展。

綜上所述，在體檢資料中，筆者發現頸動脈和眼底動脈硬化的發生率較高，而且呈年輕化。男性、年齡、高血壓、糖尿病和骨密度減低等是發生動脈硬化的危險因素，其中性別、年齡是不可控因素，而高血壓、糖尿病、骨密度減低是可防可治的，因此要進行檢測并采取有效控制，同時改善血脂，升高HDL-C 水平，避免血管性疾病的發生。