青光眼引流器植入手術治療青光眼的效果

林 彬

福州眼科醫院眼表科，福建福州 350000

青光眼是目前世界上最難治愈的致盲性的常見眼科疾病之一，其中以原發性開角型青光眼最為常見。有研究資料顯示，原發性開角型青光眼占全世界青光眼病例的70%[1]。目前，青光眼被認為是不可逆的。在我國，縱觀原發性開角型青光眼治療方法，手術仍然是最重要的治療手段。自1960年Molteno 首先介紹的眼內引流閥問世以來[2]，隨著技術的不斷更新，現已成為青光眼引流物的主要代表之一[3]。Ex-PRESS微型引流釘置入術是最常見的新型房水引流物植入術，有研究顯示該技術能夠有效地控制眼壓，且副作用較小[4]。研究顯示，Ex-PRESS 引流器植入術在治療青光眼方面的手術成功率為77%～90%[5-6]，Ahmed 引流閥植入術在治療難治性青光眼方面的手術成功率為4.03%～83.6%[7]。本研究結合實際，將Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術、Ahmed 青光眼閥植入術應用到原發性開角型青光眼患者治療中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月福州眼科醫院收治的40 例（患眼60 例）原發性開角型青光眼患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞18 周歲；②臨床診斷為原發性開角型青光眼；③術前眼壓用藥控制在25 mmHg 以下。排除標準：①手術配合差，可能影響術后效果及術后復查者；②同時聯合白內障手術者；③術后發生低眼壓（術后眼壓≥8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、淺前房等并發癥的患者；④術后眼壓控制不良加用降眼壓藥物甚至需要二次手術者；⑤葡萄膜炎等炎癥病史；⑥急性發作病史；⑦需要長期應用糖皮質激素等可能影響眼部的藥物的全身系統疾??；⑧既往有眼部手術史；⑨術前有糖尿病性視網膜病變、年齡相關性黃斑變性、黃斑裂孔等視網膜病變。根據手術方式的不同將入選患者分為接受小梁切除術的對照組（18 例，患眼26 只）和接受青光眼引流器植入手術的研究組（22 例，患眼34 只）。對照組中，男11 例，女7 例；年齡29～62 歲，平均（43.7±4.6）歲；術前使用降眼壓藥物數量（3.1±0.6）支；雙眼發作8例，單眼發作10 例。研究組中，男13 例，女9 例；年齡30～64 歲，平均（43.9±4.8）歲；術前使用降眼壓藥物數量（3.2±0.7）支；雙眼發作12 例，單眼發作10例；接受Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術的14例，接受Ahmed 青光眼閥植入術的8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循赫爾辛基宣言，并由臨床試驗倫理審查委員會批準。

1.2 方法

所有手術均由同一經驗豐富的青光眼主任醫師完成，術前均常規用藥預防感染、控制眼壓。

對照組接受小梁切除術治療，愛爾卡因（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，生產批號：20180905）表面麻醉，常規無菌程序。上方制作1 個6 mm 長的以穹隆為基底的結膜瓣，制作兩個基于角膜緣的方形（3 cm×4 mm）鞏膜瓣，每個鞏膜瓣深度約為鞏膜厚度的1/3，第1 個鞏膜瓣伸展到透明角膜內，第2 個鞏膜瓣自角鞏膜緣剪掉；在鞏膜切除床上添加溶液（濃度為0.4 mg/mL，3 min），穿刺刀在顳上方角膜緣做前房穿刺口；切除包括小梁組織在內的鞏膜條1 cm×2 mm，切除相應部位周邊虹膜組織在鞏膜瓣兩個游離端角及鞏膜瓣兩側用10-0 縫線可調節方式縫合，共4 針；在角膜緣處縫合球結膜2 針；自前房穿刺口注入平衡鹽水至前房深度正常、指測眼壓Tn；結膜囊內涂入妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，生產批號：20190213），紗布覆蓋術眼防止感染。

研究組接受青光眼引流器植入手術，包括Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術和Ahmed 青光眼閥植入術治療。①Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術：采用P-50 型Ex-PRESS 引流釘，該引流釘由生物相容性很好的不銹鋼材料制成[8]，是目前臨床使用的最常見的微型青光眼引流裝置之一。該引流釘總長2.5 mm，2.00 mm 位于眼球內；引流釘外徑約400 μm（27G），內徑為50 μm[9]。Ex-PRESS 引流釘被預裝在專用的一次性導引裝置（EDS）上，EDS 能夠協助操作醫生更好地控制引流釘植入，有助于引流釘推送至指定位置。Ex-PRESS 引流釘有1 個75 μm 的外緣置于鞏膜瓣下，該外緣可以防止引流釘植入位置過深；1 個倒鉤裝內突伸入前房，該裝置能夠防止引流釘被擠出。鞏膜厚度與外緣與內突之間的距離相一致，角度符合鞏膜相應位置的解剖，這樣可以將引流釘牢固地固定在鞏膜壁上。引流釘位于前房管壁上部分有側孔，共3 個，以利于房水流出。相關研究表顯示，Ex-PRESS引流釘引起的瘢痕反應和炎癥都較小，生物相容性好[10]。②Ahmed 青光眼閥植入術：使用Ahmed 青光眼閥單片硅膠植入物（New World Medical Inc，Rancho Cuca monga，CA，USA），術前檢查Ahmed 青光眼閥單片硅膠植入物的完整性，引流管注入適量平衡鹽溶液，檢查閥門功能。手術參照Ahmed 青光眼閥使用說明書標準技術，手術結束后結膜下注射皮質類固醇和抗生素局部抗炎、預防感染。

1.3 觀察指標及評價標準

術后隨訪6 個月，在術前及術后3 d、1、3、6 個月分別采用光學相干斷層掃描技術（海德堡，spectralis OCT）、非接觸眼壓計（NIDEK，NT-510）以及國際標準E 視力表測量比較兩組患者治療前后的黃斑中心凹厚度、眼壓及最佳矯正視力的變化情況，并統計兩組患者的低眼壓、淺前房、前房出血、脈絡膜脫離等手術相關并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后黃斑中心凹厚度變化情況的比較

兩組患者術前的黃斑中心凹厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3 d、1 個月的黃斑中心凹厚度高于術前（P＜0.05）；兩組術后3、6 個月的黃斑中心凹厚度與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后不同時間點的黃斑中心凹厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術前后的黃斑中心凹厚度變化情況比較（μm，±s）

表1 兩組患者手術前后的黃斑中心凹厚度變化情況比較（μm，±s）

與同組術前比較，aP＜0.05

組別例數術前術后3 d術后1 個月術后3 個月術后6 個月對照組研究組t 值P 值26 34 230.32±3.56 232.67±3.65 0.240＞0.05 235.36±3.88a 236.16±3.85a 0.179＞0.05 236.58±3.89a 235.30±3.47a 0.186＞0.05 231.12±3.71 233.18±3.80 0.253＞0.05 229.16±2.96 231.71±2.60 0.292＞0.05

2.2 兩組患者手術前后眼壓變化情況的比較

兩組患者術前的眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后不同時段的眼壓均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后3 d及1、3、6 個月的眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后眼壓變化情況的比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者手術前后眼壓變化情況的比較（mmHg，±s）

與同組術前比較，aP＜0.05

組別例數術前術后3 d術后1 個月術后3 個月術后6 個月對照組研究組t 值P 值26 34 21.36±2.35 21.50±2.26 0.207＞0.05 17.12±1.88a 17.32±1.91a 0.474＞0.05 15.94±1.62a 15.44±1.56a 0.689＞0.05 14.83±1.74a 14.45±1.67a 0.737＞0.05 13.28±1.41a 12.91±1.39a 1.182＞0.05

2.3 兩組患者手術前后的最佳矯正視力變化情況的比較

兩組患者術后3 d 及1、3、6 個月的最佳矯正視力與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術前和術后不同時間的最佳矯正視力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后最佳矯正視力變化情況的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后最佳矯正視力變化情況的比較（±s）

組別例數術前術后3 d術后1 個月術后3 個月術后6 個月對照組研究組t 值P 值26 34 0.73±0.10 0.72±0.10 0.767＞0.05 0.74±0.10 0.73±0.12 0.405＞0.05 0.75±0.14 0.76±0.13 0.331＞0.05 0.73±0.10 0.72±0.10 0.447＞0.05 0.74±0.11 0.75±0.12 0.389＞0.05

2.4 兩組患者手術并發癥總發生率的比較

研究組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

原發性開角型青光眼是臨床最常見的導致失明的眼病之一。該病患者眼壓升高，造成視神經損害，視野缺損，但病因尚未完全明確。目前，研究主要集中在房水流出阻滯、組織病理學改變和分子遺傳學研究和基因領域[11-15]。小梁切除術是目前治療開角型青光眼的標準方式，能起到明顯的降壓效果，且手術成功率高。但是小梁切除術需切小梁、剪虹膜，濾過作用過強，容易出現低眼壓、淺前房等并發癥。青光眼引流器植入手術的手術原理與小梁切除術一致，通過外濾過通道對房水進行引流，到結膜下吸收起到降眼壓的效果。近年來，青光眼引流裝置逐漸趨于微型化，青光眼引流器植入手術風險和創傷均得到了顯著降低[16-17]，其中Ex-PRESS 微型引流釘和Ahmed 青光眼閥是目前常用的青光眼引流裝置，具有高效、簡單、安全，適應證廣泛的特點，且在手術無需切小梁、剪虹膜，術中、術后并發癥比較少[18]，視力恢復良好。本研究對于青光眼引流器植入手術治療原發性開角型青光眼的效果進行了探討，并與小梁切除術進行對比，結果顯示，兩組患者在術后3 d、1 個月的黃斑中心凹厚度高于術前（P＜0.05）；而兩組患者術后不同時間點的黃斑中心凹厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在術后不同時段的眼壓均顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后不同時間點的眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3 d 及1、3、6 個月的最佳矯正視力與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且兩組患者術前和術后不同時間的最佳矯正視力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。研究組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與倪寶玲等[19]、梁亞等[20]、董曉飛等[21]的研究成果相一致，提示小梁切除術和青光眼引流器植入術兩種不同形式的手術后患者眼壓得到有效控制，視力未見明顯下降，從術后3、6 個月來看，術后黃斑中心凹厚度未見進一步病理變化，提示兩種手術均很成功，青光眼引流器植入術能起到與小梁切除術相當的治療效果。本研究還發現對于Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術和Ahmed 青光眼閥植入術，為了限制術后早期的房水引流，可分別使用可調縫線和結扎縫線，以避免術后眼壓突然下降造成的并發癥，能有效保護視功能。

綜上所述，在原發性開角型青光眼的治療中，青光眼引流器植入手術的效果與小梁切除術相當，且其手術并發癥更少，值得臨床推廣。