右美托咪定聯合舒芬太尼在無痛腸內鏡黏膜下剝離術中的應用

肖澤田

江西省萍鄉市人民醫院麻醉科，江西萍鄉 337000

近年來，內鏡微創診療技術在消化道腫瘤疾病的治療中應用逐漸廣泛[1]。經內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是較為新穎的內鏡微創技術之一[2]，能在內鏡下完整的剝離切除黏膜下的癌變組織，對于腸道黏膜淺表性癌變和癌前病變具有顯著的治療效果[3-4]。腸道ESD 術麻醉目前多采用傳統藥物丙泊酚聯合少許阿片類藥物如舒芬太尼、瑞芬太尼進行靜脈麻醉。但丙泊酚無明顯鎮痛作用，且術中呼吸抑制、低氧血癥、低血壓等麻醉相關并發癥的發生風險較高[5]。右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮痛鎮靜作用，是近年用于無痛內鏡的新型藥物[6]。本研究對右美托咪定聯合舒芬太尼在無痛腸道ESD 術中的應用效果進行了探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月萍鄉市人民醫院60 例擇期行ESD 術的患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組兩組，每組各30例。對照組中，男14 例，女16 例；年齡25～88 歲，平均（58.5±10.6）歲；體重指數19.8～25.6 kg/m2，平均（22.3±2.0）kg/m2。觀察組中，男13 例，女17 例，年齡25～77歲，平均（59.9±10.9）歲，體重指數20.1～25.9 kg/m2，平均（22.7±2.3）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：①經臨床檢查，需行ESD 術治療，擇期手術；②美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologist，ASA）分級均在Ⅰ～Ⅱ級[7]；③自愿參與；④精神正常。

排除標準：①嚴重肝腎心肺疾病處于活動期者；②處于急性消化道出血活動期者；③凝血功能障礙；④藥物過敏者；⑤嚴重肥胖者；⑥嚴重高血壓未有效控制者。

1.2 方法

所有患者術前均進行充分的腸道準備，并在術前禁食8 h，禁飲4 h。體位均取左側臥位，術前0.5 h 靜脈注射東莨菪堿10 mg（遼寧衛星制藥廠，生產批號20190702）減少腸蠕動。入室后開放上肢外周靜脈通路，并給予經鼻導管吸氧（3 L/min），連接心電監護設備（GE 公司，DASH4000 型監護儀），連續監測呼吸（respiratory，RR）、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等生命體征。

1.2.1 對照組麻醉方法 對照組采用傳統的丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈麻醉。先以靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20190105）聯合丙泊酚1.5 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號20190109）誘導麻醉，同時采用微量泵持續泵注丙泊酚0.3 mg/（kg·min）進行維持麻醉?；颊呷胨螅趦如R下進行ESD 手術操作，術中根據患者有無體動反應，調整丙泊酚的輸注速度或適量追加丙泊酚或舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手術結束時停止藥物泵注。

1.2.2 觀察組麻醉方法 觀察組采用右美托咪定聯合舒芬太尼靜脈麻醉。先在1 min 內靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，接著右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號20190101）經生理鹽水稀釋后注射泵靜脈注射，劑量0.5 μg/kg，注射時間為10 min，接著以1 μg/（kg·h）速度繼續泵入，患者入睡后，在內鏡下進行ESD 手術操作。術中根據患者有無體動反應，調整右美托咪定的輸注速度或追加舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手術結束時停止藥物泵注。

1.3 觀察指標及評價標準

監測兩組患者麻醉誘導前（T0）、給藥后2 min（T1）、給藥后5 min（T2）、給藥后10 min（T3）、給藥后30 min（T4）、手術結束時（T5）的RR、HR、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、SpO2等指標變化情況。記錄手術時間、麻醉誘導時間及術后蘇醒時間，觀察手術操作過程中的不良反應發生情況和患者的鎮痛效果。

鎮痛效果及配合程度分為4 級[7]。Ⅰ級：安靜，無痛苦；Ⅱ級：僅在某些步驟有輕度疼痛感，輕微體動；Ⅲ級：中度痛苦表情，稍有體動；Ⅳ級：疼痛難忍，呻吟，明顯體動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血流動力學的比較

兩組在T1～T5時的RR、HR、MAP 均低于本組T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在T1～T5時的SpO2與T0時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組T1～T4時的MAP 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組T5時的MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組T1～T5時的RR、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1～4）。

表1 兩組患者RR 的比較（次/min，±s）

表1 兩組患者RR 的比較（次/min，±s）

與本組T0 比較，aP＜0.05

組別例數T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 17.1±2.7 17.8±2.5 1.042＞0.05 15.3±2.1a 14.8±2.3a 0.879＞0.05 15.5±2.7a 14.7±2.6a 1.169＞0.05 15.1±2.3a 13.8±2.5a 2.935＞0.05 15.4±2.2a 12.9±2.2a 1.441＞0.05 15.3±2.9a 14.9±2.8a 0.543＞0.05

表2 兩組患者HR 的比較（次/min，±s）

表2 兩組患者HR 的比較（次/min，±s）

與本組T0 比較，aP＜0.05

組別 例數T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 74.3±10.6 74.5±10.5 0.215＞0.05 66.1±9.8a 66.9±9.6a 0.396＞0.05 64.5±9.1a 65.8±8.8a 0.411＞0.05 62.3±8.5a 64.5±8.6a 0.748＞0.05 67.2±9.5a 69.9±10.0a 0.833＞0.05 62.4±10.4a 63.5±10.2a 0.920＞0.05

表3 兩組患者MAP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者MAP 的比較（mmHg，±s）

與本組T0 比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 98.2±8.7 98.9±8.5 0.405＞0.05 78.3±10.6a 90.9±8.3a 5.085＜0.05 78.3±7.7a 85.5±7.2a 3.741＜0.05 78.4±7.3a 84.8±7.6a 3.326＜0.05 80.3±9.7 85.5±9.3 2.119＜0.05 86.3±9.2 85.3±9.7 0.410＞0.05

表4 兩組患者SpO2 的比較（%，±s）

表4 兩組患者SpO2 的比較（%，±s）

組別例數T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 99.2±7.6 99.1±7.7 0.051＞0.05 96.6±7.1 98.3±7.3 0914＞0.05 95.3±7.6 97.5±7.5 1.129＞0.05 95.7±7.6 97.0±7.5 0.667＞0.05 95.7±7.6 98.5±7.4 1.446＞0.05 95.8±7.8 98.9±7.5 1.569＞0.05

2.2 兩組患者手術相關指標和患者鎮痛效果的比較

兩組的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組麻醉誘導時間長于對照組，觀察組的蘇醒時間短于對照組，觀察組的鎮痛效果等級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者手術相關指標和患者鎮痛效果的比較（±s）

表5 兩組患者手術相關指標和患者鎮痛效果的比較（±s）

組別例數手術時間（min）麻醉誘導時間（s）蘇醒時間（min）鎮痛效果等級[n（%）]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級對照組觀察組t/Z 值P 值30 30 45.3±5.6 43.7±5.4 1.069＞0.05 17.5±5.1 66.6±5.2 8.347＜0.05 13.4±1.6 3.1±1.5 7.396＜0.05 20（66.7）25（83.3）8（26.7）5（16.7）1（3.3）0 1（3.3）0 4.672＜0.05

2.3 兩組患者不良反應情況的比較

觀察組患者低血壓、呼吸抑制及體動反應的發生率以及不良反應總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應情況的比較[n（%）]

3 討論

腸道ESD 術的耗時較長，器械繁多，技術難度高，故對于麻醉效果的要求也比較高。丙泊酚是目前腸道ESD 術常用的麻醉藥物[8]。但是丙泊酚麻醉對血流動力學影響較大，存在明顯的呼吸抑制作用，加上丙泊酚本身并不具備鎮痛效果，因此多與阿片類鎮痛藥物聯用，以減輕清醒后疼痛不適[9-10]。舒芬太尼是常用的阿片類鎮痛藥，起效快、藥效強，但是其同時也是特異性的阿片受體激動劑，與丙泊酚聯用會加強其呼吸抑制作用，影響麻醉安全性[11-12]。右美托咪定能通過選擇性的結合α2特異性受體，抑制神經元信號的傳遞，抗中樞系統的交感神經，從而發揮鎮靜、鎮痛作用。右美托咪定對α2特異性受體的親和力極佳，選擇性強，鎮靜效果更顯著。有臨床試驗[13]顯示，右美托咪定鎮靜的作用與內源性睡眠通路有關，其作用機制類似于自然睡眠，患者更容易被喚醒，蘇醒時間短。右美托咪定還有一定的鎮痛作用，與舒芬太尼聯用，能增強鎮痛效果，減少患者術中因為疼痛出現體動反應。研究還發現它的呼吸抑制的作用很弱，對于患者的呼吸狀態影響較小[14]。此外右美托咪定的鎮靜、鎮痛作用較強，能從一定程度上可減少阿片類鎮痛藥的用量，從而有助于維持血流動力學穩定，減少低血壓的發生率。本研究中，兩組在T1～T3時的RR、HR、MAP 均低于本組T0時，差異有統計學意義（P＜0.05），而觀察組T1～T3時的MAP 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組麻醉誘導時間長于對照組，但蘇醒時間短于對照組，患者鎮痛效果等級也高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。且觀察組低血壓、呼吸抑制及體動反應的發生率以及不良反應總發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果驗證了余鎮佳等[15]的研究結果，顯示在無痛腸道ESD 術中，應用右美托咪定聯合舒芬太尼，對于血流動力學影響較小，且鎮痛效果好，患者蘇醒快，麻醉不良反應少。

綜上，在無痛腸道ESD 術中，應用右美托咪定聯合舒芬太尼，有更好的鎮痛效果，對血流動力學影響較小，且蘇醒快，不良反應少，應用效果良好。