喉罩通氣全麻對輸尿管中下段結石患者術中血壓、心率變化及術后疼痛程度的影響

張 榮 陳麗青 黎天才

廣東省英德市人民醫院麻醉科，廣東英德 513000

輸尿管中下段結石是生殖泌尿系統中常見疾病，其通常伴有腎絞痛等臨床癥狀，若未及時予以有效治療，可引發腎積水，甚至尿毒癥、腎衰竭等[1-3]。輸尿管中下段結石主要治療方案為手術，常用術式為經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，可有效清除結石，改善臨床癥狀，且手術創傷較輕，術后恢復快[4]。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術麻醉方式主要為腰硬聯合麻醉，可滿足手術需求，但無法精確控制腰麻平面，導致血流動力學指標波動幅度較大，加上術中體位改變，極易增加不適感，導致手術風險升高[5]。因此需尋找更為安全有效的麻醉方案。本研究選取廣東省英德市人民醫院接收的68 例輸尿管中下段結石患者，旨在分析喉罩通氣全麻的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年7月廣東省英德市人民醫院接收的68 例輸尿管中下段結石患者，均行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，結合電腦隨機數字表法以1∶1 比例分為兩組。喉罩組34 例，男21 例，女13 例；年齡36～57 歲，平均（46.52±4.83）歲；體重指數（body mass index，BMI）18.4～27.3 kg/m2，平均（22.85±2.14）kg/m2；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：19 例Ⅰ級，15例Ⅱ級。局麻組34 例，男20 例，女14 例；年齡37～58 歲，平均（47.34±5.09）歲；BMI 18.1～27.9 kg/m2，平均（23.07±2.39）kg/m2；ASA 分級：16 例Ⅰ級，18 例Ⅱ級。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經廣東省英德市人民醫院醫學倫理委員會審核同意。

診斷標準∶經CT、彩色多普勒超聲等影像學檢查診斷為輸尿管中下段結石者。

納入標準∶符合手術指征，且同意采用手術治療者；對本研究知情且簽署書面同意協議書者；均為單側發病者。

排除標準∶伴有泌尿道感染者；重要臟器功能衰竭者；凝血功能異常者；嚴重精神疾病、認知障礙者；麻醉禁忌證者。

1.2 方法

術前禁食8 h，禁飲4 h；于麻醉前30 min 肌注阿托品（福建匯天生物藥業有限公司，國藥準字H3502 0369，產品批號：2008082）0.5 mg；進入手術室后常規開放上肢靜脈通路，并予以補液，嚴密監測生命體征；待麻醉完成后實施經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術。兩組均由同一經驗豐富麻醉師與主刀醫師實施麻醉與手術。

局麻組接受腰硬聯合麻醉。取患側臥位，用18G硬膜外穿刺針沿L3～4間隙行硬膜外穿刺，進至硬膜外腔后，拔出針芯，26G 腰麻針穿刺至蛛網膜下腔，確認腦脊液回流通暢，取0.5%羅哌卡因（阿斯利康有限公司，進口藥品注冊證號H20140763，產品批號：NBDV）2 mL 注射至蛛網膜下腔，拔出腰穿針，硬膜外導管放置在頭端，深度約3 cm，于5 min 后硬膜外腔給藥，調整麻醉平面。

喉罩組接受喉罩通氣全麻，吸氧去氮，后靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，產品批號：01A07211）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，產品批號：BB200923）2 mg/kg、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235，產品批號：146200 901）0.6 mg/kg 實施麻醉誘導；待下頜肌肉松弛后，置入喉罩，與麻醉機連接，確認喉罩位置且未漏氣后固定；術中吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，產品批號：20091731）2 L/min，持續微量泵靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，產品批號：00A09041）0.05～0.20 μg/（kg·min）維持麻醉；術畢停止吸入，高流量純氧對呼吸管路沖洗。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的麻醉效果、不良反應、疼痛度及血流動力學指標。

麻醉效果[6]：手術期間無疼痛、無牽拉感，不影響手術正常進行為優秀；手術期間略有疼痛感，需追加鎮痛藥，存在輕度不適感，對手術基本無影響為良好；伴有顯著牽拉痛/不良反應為差。

疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）[7]：評估兩組術后6、12、24 h 疼痛度，其由數字0～10 共11 個數字組成表示疼痛度，其中數字0 為無痛，數字10 為劇痛。

血流動力學：評估兩組麻醉前、麻醉10 min、手術10 min 時平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

不良反應：統計兩組術后惡心、嘔吐、術中體動、寒顫總和。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析，檢驗標準α=0.05，即以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果的比較

喉罩組的麻醉效果優于局麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉效果的比較[n（%）]

2.2 兩組術后不同時間點NRS 評分的比較

術后6 h 兩組的NRS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12、24 h 喉罩組的NRS 評分低于局麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h 兩組的NRS 評分均低于術后6、12 h，且術后12 h 低于術后6 h，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后不同時間點NRS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組術后不同時間點NRS 評分的比較（分，±s）

與同組術后6 h 比較，aP＜0.05；與同組術后12 h 比較，bP＜0.05

組別例數術后6 h術后12 h術后24 h喉罩組局麻組t 值P 值34 34 5.19±1.12 4.87±1.33 1.073 0.287 3.18±0.76a 4.03±0.81a 4.462＜0.001 2.32±0.41ab 3.55±0.39ab 12.675＜0.001

2.3 兩組麻醉前后血流動力學指標的比較

麻醉前兩組的MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉10 min、手術10 min 喉罩組的MAP、HR 均高于局麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）；麻醉10 min、手術10 min 局麻組的MAP、HR 低于麻醉前，差異有統計學意義（P＜0.05）；喉罩組不同時間點MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉前后血流動力學指標的比較（±s）

表3 兩組麻醉前后血流動力學指標的比較（±s）

與同組麻醉前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數MAP（mmHg）麻醉前麻醉10 min手術10 min HR（次/min）麻醉前麻醉10 min手術10 min喉罩組局麻組t 值P 值34 34 84.96±11.36 87.32±12.02 0.832 0.408 82.62±10.95 75.86±11.73a 2.456 0.017 85.40±8.94 77.92±8.63a 3.510＜0.001 84.06±8.87 87.11±10.56 1.290 0.202 79.35±9.86 70.12±6.37a 4.585＜0.001 81.01±8.89 74.05±9.03a 3.203 0.002

2.4 兩組不良反應總發生率的比較

喉罩組的不良反應總發生率（5.88%）低于局麻組（26.47%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術具有操作簡便、定位精準、康復時間短等優勢，在輸尿管中下段結石臨床治療中備受推崇[8]。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術要求為全程無痛，且患者不可來回擺動身體，否則可損傷輸尿管，影響預后。腰硬聯合麻醉與全麻均可滿足手術需求，尤其是腰硬聯合麻醉是經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中常用麻醉方式，能阻滯交感神經纖維與擴張血管容量，降低血壓，但因需較寬麻醉平面滿足手術需求，延長手術醫生等待時長，加上腰麻藥物劑量需求較大，可影響血流動力學穩定，引起惡心嘔吐、心率減慢、血壓降低等多種不良反應[9-10]。故仍需尋找更為安全有效的麻醉方式。

喉罩通氣全麻操作簡單，適用于肌松要求低、時間短的手術，在臨床中已被多數醫生認可[11-12]。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石用時較短，符合喉罩通氣全麻要求，但具體臨床應用價值仍需進一步探討。本研究結果顯示，喉罩組的麻醉效果優于局麻組，術后12、24 h 的NRS 評分低于局麻組，麻醉10 min、手術10 min 的MAP、HR 高于局麻組，且不良反應總發生率（5.88%）低于局麻組（26.47%），差異有統計學意義（P＜0.05）。喉罩通氣全麻可避免術中體位變換，尤其是采用七氟烷等藥物予以麻醉，可縮短麻醉誘導、蘇醒時間，增強麻醉可控性，緩解對循環系統、呼吸道刺激；瑞芬太尼為超短效阿片類受體激動劑，其起效快，且藥效消失快，鎮痛效果強；七氟烷等藥物和阿片類鎮痛藥聯用，可維持麻醉平穩，并提高全麻肌松和鎮痛效果，能減少對心血管系統的影響，縮短術后蘇醒時間[13-14]。此外喉罩存在置管方便等多項優勢，避免使用喉鏡暴露聲門口，減輕對MAP、HR 的影響，加上自主呼吸/正壓通氣，可減少氣道損傷發生風險，緩解術后疼痛度，同時有效預防相關不良反應發生[15]。因此，與腰硬聯合麻醉相比，喉罩通氣全麻可在確保麻醉效果的情況下，同時減輕術后疼痛程度，穩定血流動力學波動幅度，減少不良反應發生，具有較高臨床應用價值。

綜上所述，喉罩通氣全麻應用于輸尿管中下段結石患者手術中，可改善麻醉效果，緩解術后疼痛度，控制血流動力學穩定，并降低不良反應發生率，臨床應用價值較高，值得推廣。但本研究仍有不足之處，具體為樣本量較小，仍需多中心、大樣本對本研究結果予以進一步論證。