2016—2020年服藥補貼嚴重精神障礙患者就診頻次及藥品負擔變化

劉成鋒 袁蛟連 陳 卿▲ 程 娟 卿 利 盧楚虹 龔倩文 郭艷芳

1.深圳市寶安區慢性病防治院精神衛生科，廣東深圳 518126；2.深圳市龍崗區第三人民醫院六約社區健康服務中心西醫全科，廣東深圳 518173

嚴重精神障礙指精神疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙[1]。由于患者常自知力缺失，時有肇事、肇禍等極端事件發生[2-3]。目前將精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙和評估為嚴重的其他類精神障礙患者納入社區服務[1]。最新調查顯示，我國嚴重精神障礙約有1050 萬患者[4]，深圳市某區登記患者為7835 例，貧困患者占25.05%[5]。患者及家屬文化程度、對疾病認知，疾病類型，病情，醫療資源等可能影響患者服藥依從性[6-8]，貧困患者常因經濟原因中斷治療[6-7]，中斷藥物治療的精神分裂癥患者復發風險是持續藥物治療患者的5 倍[9]。實施服藥補貼可直接減輕患者醫療負擔，促進患者規律就診、服藥，減少病情波動[10-13]。深圳市某區自2016年開始實施患者服藥補貼，了解患者就診規律性和藥品負擔水平，對于政策調整具有參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理收集深圳市某區7 家醫院2016年1月1日—2020年12月31日醫院信息管理系統記錄的患者服藥補貼數據，包括申請人個人情況和就診取藥情況（含政策類型、服藥補貼編號、就診時間、診斷、免費金額、自費金額、藥品劑量、劑型及價格）。2016年1月1日—2020年12月31日累計向4118 例患者提供83 446 次補貼；經核實剔除112 例患者1857 次，其中非嚴重患者34 例562 次，臨時救助患者52 例1177次，未申請患者26 例112 次，掛號咨詢未取藥6 次。納入分析4006 例81 589 次補貼數據。本研究通過了某區精神衛生中心醫學倫理委員會審查，患者在納入社區管理和申請服藥補貼政策時均簽署了知情同意書。

納入標準：①經醫療衛生機構精神科執業醫師根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本（第三卷）》（ICD10）[14]進行診斷，患者診斷符合《國家衛生計生委關于印發嚴重精神障礙發病報告管理辦法的通知》[15]且已報告納管；②具有深圳戶籍或符合常住人口標準；③向深圳市某區精神衛生中心申請戶籍或者非戶籍患者服藥補貼。

排除標準：①登記后經復核診斷被排除嚴重精神障礙的患者；②臨時救助或未申請的患者。

1.2 指標定義

戶籍指具有深圳市戶籍；非戶籍指有固定居所且連續居住半年以上符合常住人口標準。區精神衛生中心負責服藥補貼審核。戶籍服藥補貼由殘聯經費支付，2016—2018年補貼標準為300 元/（月·人），2019—2020年補貼標準為450 元/（月·人）；非戶籍補貼由區財政專項經費支付，2016—2020年補貼標準為300元/（月·人）。2018年9月30日前服藥補貼由區精神衛生中心開展，之后由某區6 家醫院精神科負責。“0 自費”率=年補貼患者取藥“0 自費”例數/年取藥≥1 次患者例數×100%；次均補貼金額=患者年補貼金額/年補貼次數；次均自費金額=患者年自費金額/年補貼次數；次均總費用=患者年門診取藥總費用/年取藥次數。

1.3 統計學方法

使用EXCEL 2010 和SPSS 26.0 軟件進行數據整理和統計分析，構成比或率比分析采用χ2檢驗，變化趨勢采用線性趨勢χ2檢驗；非正態定量資料用中位數和四分位間距[M（Q）]描述，采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗進行分析；兩定量資料的關系采用Spearman相關和線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 服藥補貼基本情況

2016—2020年某區參與服藥補貼的患者共4006例，戶籍患者601 例（15.00%），非戶籍患者3405例（85.00%）。患者年齡5～92 歲，＞17～59 歲3547 例（88.54%）；男1886 例（47.08%），女2120 例（52.92%）；疾病方面主要為精神分裂癥2710 例（67.65%），雙相情感障礙826 例（20.62%）。戶籍和非戶籍患者的年齡和疾病構成比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；戶籍和非戶籍患者的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2016—2020年服藥補貼患者基本特征分析[n（%）]

2.2 服藥補貼患者門診取藥次數

2016—2020年，戶籍患者取藥次數中位水平為24.00（41.00）次/人，非戶籍患者取藥次數中位水平為15.00（25.00）次/人，戶籍與非戶籍服藥補貼患者取藥次數比較，差異有統計學意義（Z=15.09，P＜0.01）。除2019年外，其他歷年戶籍與非戶籍服藥補貼患者取藥次數比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 2016—2020年服藥補貼患者門診取藥次數分析[次/（人·年），M（Q）]

2.3 服藥補貼患者門診藥費水平及變化

2016—2020年，免費服藥補貼患者藥費分別為151.56 萬元、342.16 萬元、430.28 萬元、423.48 萬元和398.50 萬元，累計1745.98 萬元；患者自費藥費分別為70.13 萬元、81.30 萬元、75.61 萬元、76.00 萬元和51.05 萬元，累計354.09 萬元。將時間與患者費用進行相關性分析發現，除戶籍患者次均自費金額外，其余費用指標均與時間呈負相關（P＜0.05）。患者服藥補貼相關費用詳見表3。

表3 2016—2020年服藥補貼患者門診藥費及變化趨勢[元/次，M（Q）]

2.4 服藥補貼常用藥物價格與“0 自費”分析

2016—2020年均使用的丙戊酸鈉等34 種抗精神疾病藥物單價之和由84.67 元下降到55.53 元，降幅34.42%，藥物價格與年份呈負相關（r=-0.92，P＜0.05）。2016—2020年，戶籍、非戶籍患者服藥補貼“0自費” 率均呈上升趨勢（戶籍：趨勢χ2=40.25，P＜0.01；非戶籍：趨勢χ2=69.09，P＜0.01）；同年度戶籍和非戶籍患者服藥補貼“0 自費”率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。藥品價格、政策水平與戶籍、非戶籍患者“0 自費”率的直線回歸分析發現，藥品價格與戶籍、非戶籍患者“0 自費”率方程分別為Y戶籍=-0.006X+109.020（R2=0.93），Y非戶籍=-0.004X+90.221（R2=0.89）。

表4 2016—2020年服藥補貼常用藥物價格及患者“0 自費”情況分析[n（%）]

3 討論

本研究地區患者構成以精神分裂癥和雙相情感障礙為主，青壯年居多，和既往報道[5，13，16]一致，與內地城市差異較大[6，10]。非戶籍服藥補貼患者占85.00%，可能與本研究地區非戶籍患者占比高（68.93%）[5，12]，且患者因經濟原因更傾向于獲取補貼有關[17-18]。深圳市某區服藥補貼的救助形式為每月給予患者減免額度，患者或家屬每月前往門診取藥時減免藥費。近兩年患者就診次數減少，戶籍患者整體較非戶籍患者規律。可能原因有：戶籍患者較非戶籍患者穩定，發藥地點變更后信息告知不及時，2020年新冠肺炎疫情導致醫院門診暫時停診。

服藥補貼患者藥品費用分補貼和自費，年負擔高峰在2018年和2017年。隨著常用抗精神疾病藥物價格下降，患者次均總費用下降、“0 自費”率上升。而藥物價格可能受深圳市的藥品采購政策影響。2016年深圳市公立醫院藥品集團采購改革，集合多家醫療機構形成大批量訂單降低采購成本，改革后藥品整體降幅21.99%[19]；2018年深圳率先試點國家組織藥品集中采購，利培酮、鹽酸帕羅西汀、奧氮平和草酸艾司西酞普蘭納入采購目錄，2019年3月28日起中選藥品正式進入公立醫院，患者用藥負擔進一步減輕[20]；同批試點地區精神專科醫院門診奧氮平片降價幅度達到55.1%[21]。

本研究地區仍有約30%的服藥補貼患者需要自費，隨著更多常用抗精神疾病藥物納入集中采購目錄，患者藥品負擔有望進一步降低。2016年起，深圳市精神精神分裂癥等六類嚴重精神障礙納入門診大病醫保[22]，截自2020年，本研究地區申請服藥補貼的患者中27.51%（1030/3744）有醫療保險，推動研究地精神科門診納入門診大病醫保，有望進一步降低患者自費負擔。

本研究具有局限性：首先，報表無法統計患者非服藥補貼就診資料；其次，戶籍和非戶籍服藥補貼患者年均取藥人數占總參與數的64.00%和54.70%，可能存在一致性問題；最后，回歸分析中未排除疾病診斷、病情、年齡、性別等潛在因素對“0 自費”率的影響，這需要在將來的研究中進行分析。