CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌預(yù)后價(jià)值的meta分析

侯慧軒，段仁慧，郭偉華，王俊杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院/新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院 腫瘤內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

結(jié)直腸癌確診后，50%～60%患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，但現(xiàn)有的血清腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查早期發(fā)現(xiàn)腫瘤微小轉(zhuǎn)移的特異性和敏感性均較低，液態(tài)活檢是一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)技術(shù)，不僅對(duì)身體損傷小，而且可以預(yù)測(cè)腫瘤的預(yù)后[2]；循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)檢測(cè)就是其中的一種[3]，目前檢測(cè)CTC的方法主要有逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription PCR，RT-PCR)、免疫細(xì)胞化學(xué)、流式細(xì)胞和CellSearch系統(tǒng)。CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC具有較高的特異性和敏感性，并且重現(xiàn)性好，CellSearch系統(tǒng)也是唯一個(gè)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于檢測(cè)CTC的平臺(tái)[4]。多項(xiàng)研究證實(shí)，CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC可預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(metastatic colorectal cancer，mCRC)的預(yù)后，但研究結(jié)果并不一致[5-7]。因此，本研究采用meta分析方法分析CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC與mCRC預(yù)后之間的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究，研究設(shè)計(jì)不限；②研究對(duì)象為mCRC患者；③采用CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC；④研究中報(bào)告總生存期(overall survival，OS)或無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)，并且具有風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)與其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)；⑤語(yǔ)種不限；⑥同一人群的研究選擇最新研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床研究、系統(tǒng)綜述、會(huì)議及個(gè)案報(bào)道；②非mCRC患者；③納入人數(shù)<20。

1.2 檢索策略檢索2020年12月以前的文獻(xiàn)，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、Embase、Ovid、Web of Science、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，同時(shí)輔以手工檢索及在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，查找已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索詞如下。中文：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、CellSearch系統(tǒng)。英文：metastatic colorectal cancer or mCRC、circulating tumor cell or CTC、CellSearch Syestem。由兩名研究者獨(dú)立檢索，如遇分歧通過(guò)協(xié)商或由第三方解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，兩名研究者互相檢查對(duì)方提取的信息，如提取數(shù)據(jù)或文獻(xiàn)篩選存在爭(zhēng)議，經(jīng)討論或通過(guò)第三方解決。提取的信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究人數(shù)、CTC陽(yáng)性截?cái)嘀岛蚈S、PFS相關(guān)的HR和95% CI。如果原文中未直接提供HR和95% CI，則根據(jù)Tierney等[8]提供的方法計(jì)算出HR和95% CI。如果原文中OS、PFS相關(guān)的HR和95% CI既有多因素分析也有單因素分析，則選擇多因素分析，因?yàn)槎嘁蛩胤治隹紤]了可能混淆的暴露效應(yīng)[9]。對(duì)于同一研究人群，但有多個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CTC(如治療前、治療中和治療后)，本研究選擇治療前進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由兩名研究者采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括3個(gè)方面：(1)研究的定義和觀察組、試驗(yàn)組的選擇(4分)；(2)組間的可比性(2分)；(3)暴露因素(3分)。0～6分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3及R軟件行meta分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.1或I2<50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1或I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，應(yīng)用HR和其95% CI進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。采用Egger檢驗(yàn)[11]和Begg檢驗(yàn)[12]對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及文獻(xiàn)基本情況最初篩選出文獻(xiàn)48篇，通過(guò)進(jìn)一步篩選共納入文獻(xiàn)8篇[5-7,13-17]，共納入研究對(duì)象1 556例。依據(jù)NOS評(píng)分，有5篇高質(zhì)量文獻(xiàn)[6-7,13-15]，3篇低質(zhì)量文獻(xiàn)[5,16-17]。納入文獻(xiàn)基本特征及NOS評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及NOS評(píng)分

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC預(yù)測(cè)mCRC患者OS的meta分析結(jié)果 共納入7篇文獻(xiàn)[5-6,14-17]，行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間無(wú)異質(zhì)性(P=0.69，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果顯示，在mCRC患者中，CTC陽(yáng)性與較差的OS相關(guān)(HR=2.07，95% CI為1.79～2.39，P<0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC預(yù)測(cè)mCRC患者OS的meta分析

2.2.2CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC預(yù)測(cè)mCRC患者患者PFS的meta分析 共納入6篇文獻(xiàn)[6-7,13-14,16-17]，行異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間無(wú)異質(zhì)性(P=0.19，I2=33%)，采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果顯示，在mCRC患者中，CTC陽(yáng)性與較差的PFS相關(guān)(HR=1.47，95% CI為1.30～1.65，P<0.001)。見(jiàn)圖2。

圖2 CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC預(yù)測(cè)mCRC患者PFS的meta分析

2.2.3敏感性分析 結(jié)果的穩(wěn)定性通過(guò)敏感性分析確認(rèn)，對(duì)納入文獻(xiàn)的OS和PFS的合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，剔除任意一個(gè)研究均不會(huì)影響OS和PFS的最終合并結(jié)果，表明本研究結(jié)果可信度較高。

2.2.4發(fā)表偏倚 應(yīng)用R軟件中的metafor包行Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)(OS：PEgger>0.999，PBegg=0.978；PFS：PEgger=0.469，PBegg=0.102)，提示結(jié)果受發(fā)表偏倚影響的可能性較小。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床上較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第3位，居女性惡性腫瘤的第2位，且腫瘤相關(guān)病死率居第2位[18]。20%的結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，35%的結(jié)直腸癌患者在根治性治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。目前針對(duì)mCRC患者的治療方式越來(lái)越多，比如手術(shù)治療、放療、靶向及免疫治療，但目前尚缺乏有效的判斷患者預(yù)后的分子標(biāo)志物，可根據(jù)部分患者的腫瘤位置、基因突變情況來(lái)判斷其預(yù)后，也可依據(jù)血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和影像學(xué)檢查來(lái)判斷預(yù)后，但其敏感性和特異性均較低。因此，積極尋找能夠判斷患者預(yù)后、復(fù)發(fā)及療效評(píng)估的新型技術(shù)至關(guān)重要，液態(tài)活檢技術(shù)的出現(xiàn)可以滿足以上要求。液態(tài)活檢技術(shù)是通過(guò)分析血液循環(huán)腫瘤DNA和CTC等以檢測(cè)標(biāo)本中腫瘤相關(guān)分子標(biāo)志物的新技術(shù)[20]。CTC檢測(cè)被認(rèn)為是一種實(shí)時(shí)液態(tài)活檢技術(shù)，CTC檢測(cè)不僅可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還能提供重要的預(yù)后信息[21]?，F(xiàn)有研究表明，CTC不僅在分析腫瘤的異質(zhì)性和來(lái)源上具有重要的臨床意義，而且能夠?yàn)槟[瘤的個(gè)體化治療提供新的策略[22]。目前檢測(cè)CTC的方式多種多樣，CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC具有較高的特異性和敏感性，并且重現(xiàn)性好，CellSearch系統(tǒng)也是唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于檢測(cè)CTC的平臺(tái)。在結(jié)直腸癌患者中，CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC可以提供重要的預(yù)后信息，但研究結(jié)論并不相同。如有研究顯示，在mCRC中CTC陽(yáng)性與CTC陰性患者的OS相同，即CTC不能預(yù)測(cè)mCRC患者的預(yù)后[5]，但也有研究顯示CTC陽(yáng)性mCRC患者的OS短于CTC陰性患者，即CTC能夠預(yù)測(cè)mCRC患者的預(yù)后[12]。既往有meta分析顯示，在mCRC患者中，CTC陽(yáng)性與患者較差的預(yù)后相關(guān)，但此項(xiàng)研究中采用RT-PCR和免疫細(xì)胞化學(xué)的方法進(jìn)行CTC的檢測(cè)，并未提及CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC與mCRC之間的關(guān)系[23]。另有meta分析顯示，在結(jié)直腸癌患者中，CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC預(yù)測(cè)患者的OS和PFS較短[24]，但此項(xiàng)研究中納入患者為Ⅰ～Ⅳ期，且CTC檢測(cè)時(shí)間并不一致。

由于上述研究結(jié)果的不一致性，本研究采用meta分析方法分析CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC與mCRC預(yù)后之間的關(guān)系，且CTC檢測(cè)時(shí)間均在治療前，本研究結(jié)果顯示，在mCRC患者治療前，CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC能夠預(yù)測(cè)mCRC的預(yù)后，且CTC陽(yáng)性與患者較差的預(yù)后相關(guān)，最后通過(guò)敏感性分析和發(fā)表偏倚說(shuō)明本研究可信度較高。

本研究的局限性在于：(1)本研究納入的部分研究無(wú)HR，因此只能根據(jù)報(bào)告的數(shù)據(jù)計(jì)算，對(duì)原始數(shù)據(jù)的接觸有限，這可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；(2)納入的文獻(xiàn)是回顧性研究，選擇性偏倚不可避免；(3)納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，缺乏灰色文獻(xiàn)，可能會(huì)漏掉含有陰性結(jié)果的研究；(4)納入研究的CTC陽(yáng)性截?cái)嘀挡煌?，可能?huì)導(dǎo)致異質(zhì)性的產(chǎn)生。

總之，隨著精準(zhǔn)時(shí)代的到來(lái)，液態(tài)活檢的發(fā)展為分子標(biāo)志物的尋找提供了重要的技術(shù)支持，本研究顯示CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC對(duì)mCRC的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，但是CellSearch系統(tǒng)也存在許多弊端，如物理、統(tǒng)計(jì)學(xué)、轉(zhuǎn)譯、制備時(shí)間、有限的生物標(biāo)志物、固定細(xì)胞染色的限制等問(wèn)題導(dǎo)致了檢測(cè)結(jié)果不一致[25]。因此，在以后的研究中，還需要多中心、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)去進(jìn)一步證實(shí)。