術前伴肌少癥的食管癌患者臨床特點和術后并發癥的影響因素分析

張琦

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 醫院質量評價與管理辦公室，河南 鄭州 450099)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，國內發病率高居惡性腫瘤第六位，惡性腫瘤相關病死率高居第四位[1]。現階段，食管切除仍是可切除食管癌的最佳治療模式。食管切除術涉及頸、胸、腹3個部位，是胸外科創傷性較大的手術之一，盡管現代外科技術及圍手術期管理水平有了長足發展，但患者術后并發癥特別是肺炎、心律失常、胸腔積液等的發病率居高不下[2]。嚴重的術后并發癥不僅延長住院時間，提高死亡風險，還影響患者生命質量恢復，因此，食管癌術后并發癥的防治對提升食管外科療效至關重要。肌少癥(sarcopenia，SA)是機體骨骼肌含量下降或肌力衰退的病理狀態，在高齡、惡病質、營養不良等人群中多發，反映機體功能減退，免疫力及抵抗力下降[3]。我國超過40%的食管癌患者就診時伴有進食減少、體質量減輕等癥狀，SA的發病率較高，可達30%～70%[4]。有研究顯示SA是外科患者術后并發癥及死亡的危險因素，且嚴重降低患者的生存質量[5]。Deng等[6]的一項meta分析顯示術前SA可導致食管癌患者術后生存期縮短。還有研究發現SA是食管癌術后發生呼吸系統疾病的危險因素[7]，但亦有研究顯示二者無關。因此，SA與食管癌術后并發癥及生命質量的關系仍不清楚。鑒于此，本研究分析術前伴SA的食管癌患者的臨床特點和術后并發癥的影響因素，以期為減少術后并發癥的發生、提高患者生命質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2020年12月于河南中醫藥大學第一附屬醫院胸外科接受McKeown-MIE的140例食管癌患者作為研究對象。納入標準：(1)經胃鏡及活檢病理證實為食管惡性腫瘤；(2)胸段食管癌；(3)各檢查結果證實無McKeown-MIE禁忌證；(4)未經任何方式的抗腫瘤治療。排除標準：(1)進展期無手術指征；(2)既往消化道或其他部位惡性腫瘤；(3)嚴重的心、肺、肝、腎功能異常不能耐受手術。本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 SA診斷使用eF-265B 8觸極多頻生物電阻抗人體成分分析儀(上海康奈爾有限公司)于術前清晨空腹下測定患者骨骼肌含量(cm2·m-2)，其中男性低于52.4 cm2·m-2、女性低于38.5 cm2·m-2即診斷為SA[8]，納入SA組(58例，41.43%)，余納入非肌少癥(non-sarcopenia，NSA)組(82例，58.57%)。

1.3 手術過程及術后處理入組患者均接受McKeown-MIE并區域淋巴結清掃：患者左前傾臥位30°，胸腔鏡下游離食管及清掃區域淋巴結。改平臥位，取左頸部胸鎖乳突肌內緣切口，橫斷頸部食管。腔鏡下游離胃并清掃區域淋巴結，拉出胃制作管狀胃，并經縱隔拉至頸部與食管斷端逐層間斷縫合。常規留置胃管及營養管。術后積極呼吸道護理、拍背排痰、抗感染、高營養支持等對癥治療，并盡早恢復腸內營養。

1.4 觀察指標

1.4.1一般資料 記錄患者的性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、術前美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)軀體狀態評估、機體功能狀態評分(Karnofsky performance status，KPS)、術前白蛋白、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、術前最大自主通氣量(maximum ventilator volume，MVV)、術后病理分期、淋巴結清掃、脈管轉移、術后輔助治療及術后住院時間。

1.4.2術中相關指標及術后并發癥 記錄手術用時、出血量、輸血情況、腫瘤完全切除例數。記錄術后并發癥發生情況：肺炎、心律失常、胸腔積液、乳糜性、聲音嘶啞、肺栓塞，并用Clavien-Dindo外科手術并發癥分級標準對術后并發癥進行嚴重程度分級。

1.4.3生命質量評估 使用歐洲癌癥治療研究組織研制的生命質量(quality of life，QOL)[9]調查問卷評估患者術前及術后2、4、8周的QOL情況，出院患者通過電話完成評估。

2 結果

2.1 圍手術期臨床特征SA組患者年齡、總體并發癥、肺炎及心律失常發生率、Clavien-Dindo外科手術并發癥分級級別均高于NSA組，術后住院時間長于NSA組，BMI、KPS及FEV1低于NSA組(P<0.05)。兩組患者的性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、ASA分級、KPS、術前白蛋白、術前FEV1、術前MVV、術后病理分期、淋巴結清掃范圍、脈管轉移、術后輔助治療、手術用時、術中出血量、輸血、腫瘤完全切除、胸腔積液發生率、乳糜胸發生率、聲音嘶啞發生率及肺栓塞發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 QOL評分兩組患者術前QOL總評分及各條目評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第2～8周，SA組患者的QOL總評分、軀體功能評分、角色功能評分及社會功能評分均低于NSA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者短期內QOL評分比較分)

2.3 術后并發癥的影響因素分析以食管癌術后并發癥作為因變量Y(有=1，無=0)，以與術后并發癥可能相關的因素SA、年齡、BMI、ASA、病理分期、術前白蛋白、FEV1、MVV、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、手術用時、出血量作為自變量X，行logistic單/多因素分析，單因素結果顯示SA(OR=2.317，P<0.001)、年齡(OR=1.393，P=0.019)、BMI(OR=0.654，P<0.001)及FEV1(OR=0.561，P=0.021)是食管癌患者術后并發癥的影響因素。見表3。多因素校正混雜因素后，結果顯示SA(OR=1.891，P<0.001)、BMI降低(OR=0.559，P<0.001)是食管癌患者術后并發癥的獨立危險預測因子。見表4。

表3 術后并發癥的單因素分析

表4 術后并發癥的多因素分析

3 討論

肌少癥是由機體雄性激素分泌減少、細胞內能量代謝障礙、胰島素抵抗、細胞凋亡及神經功能衰退等因素共同導致的肌肉減少的疾病，同時伴有肌肉收縮力下降，進而引起機體活動能力下降[10]。食管癌患者進食障礙引起外源性營養不良、蛋白質缺乏、肌纖維蛋白合成減少，肌少癥高發。據統計，該病發病率為30%～70%[4]，這與本研究結果的38.53%相符。肌少癥既是患者惡病質、營養不良運動障礙的體現，同時也會對機體產生一系列不良影響。本研究觀察到SA組患者年齡高于NSA組，可能是由于高齡患者身體功能下降、惡病質消耗所致，提高了SA的發病風險。此外，本研究中，與NSA組比較，SA組患者BMI、KPS及FEV1降低，且并發癥多，住院時間長，這是患者機體代謝失衡、體能低下、體質量減輕的直接反映，SA導致的呼吸肌衰退尚可引起患者肺功能下降。高齡、身體功能低下均會增加外科術后并發癥的發生風險，延長患者住院時間，間接影響患者的生命質量，據此推測SA亦可能與之相關。

食管癌患者術后并發癥的防治是保證患者術后快速恢復、縮短住院時間及改善生存結局的關鍵。SA在食管癌患者中高發，其不僅可增加惡病質患者放化療的不良反應，還影響術后并發癥和術后生存[11]。Soma等[12]的研究發現食管癌患者術前合并SA可增加術后呼吸系統疾病的發生風險。Harada等[13]的回顧性分析則顯示SA與食管癌患者術后吻合口瘺的發生密切相關。然而，Siegal等[14]的研究顯示SA與術后并發癥無明確相關性。因此，SA與食管癌患者術后并發癥的關系需要進一步明確證實。本研究結果得出SA組患者術后總體并發癥、肺炎及心律失常發生率以及Clavien-Dindo外科手術并發癥分級級別較NSA組高，且術后住院時間延長，說明SA患者術后并發癥的發生概率更高，這也與既往部分研究相符[12-13]。SA是食管癌患者惡病質損耗、能量代謝障礙及營養失衡的直接體現，反映了患者機體功能的全面下降。SA最主要的結果是機體骨骼肌減少，由此導致呼吸肌群及吞咽肌群功能減弱，使患者呼吸功能和吞咽功能下降，進而引發肺不張、肺炎[15]。還有研究顯示肌肉纖維可產生細胞因子及白介素抑制腫瘤壞死因子的分泌及胰島素抵抗，SA可抑制此過程，引起機體細胞免疫功能下降，亦會增加機體感染的可能[16]。此外，SA導致的肌肉減少可導致吻合口愈合能力減弱，致使身體功能下降，進而增加心血管疾病的發生風險。既往研究雖然證實SA與食管癌患者術后并發癥密切相關，但具體量化關系不清楚[15-16]。本研究通過校正混雜因素的干擾后得出SA、BMI降低是食管癌患者術后并發癥的獨立危險預測因子，這一量化結果進一步證實SA可增高食管癌患者術后并發癥的發生風險，此類患者更需要系統的圍手術期護理以促進術后康復、縮短住院時間及減輕醫療負擔。

食管癌手術治療不僅改變了人體正常的消化道結構，也導致患者生活習慣發生重大改變，由此引起患者生命質量嚴重下降。隨著現代生活及醫療水平的提高，食管癌患者的手術治療不僅追求生存時間延長，也對術后生命質量有更高要求，因此對患者術后QOL的監測已成為評估手術效果的重要參考指標。既往有研究分析過食管癌術后生命質量的變化[17]，但關于術前合并SA的食管癌患者術后生命質量的評估鮮有報道。本研究通過短期隨訪術前合并SA的食管癌患者術后生命質量，得出術后第2～8周，SA組患者的總體QOL評分、軀體功能評分、角色功能評分及社會功能評分均低于NSA組，提示SA可能導致患者術后生命質量下降。SA患者術前身體功能低下，經過術中及術后打擊，面臨嚴重的營養缺乏、軀體功能下降風險，其生命質量的恢復時間延長。因此，對SA患者的術后QOL指導更為重要，尤其是關于營養支持、軀體鍛煉及心理疏導的指導。

綜上所述，術前伴SA的食管癌患者總體身體功能較差，導致患者術后短期內生命質量下降，且術前SA是食管癌患者McKeown-MIE后并發癥的獨立危險因素，臨床應制定個體化圍手術期干預方案以降低患者術后并發癥的發生風險并提升患者生命質量。