腹膜透析患者基線腹膜轉運特征及高轉運的影響因素

李路潔，馬東紅

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腎內科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病患者的安全替代方法之一。PD患者以含有葡萄糖溶液的腹膜透析液作為滲透劑，利用自身腹膜的選擇透過性功能，清除體內多余的尿毒癥廢物及水分。腹膜轉運特性與腹膜透析患者的住院率、病死率及腹膜透析處方的制定有密切關系[1]。腹膜平衡實驗(peritoneal equilibration test，PET)測得的患者4 h透析液肌酐濃度與2 h血漿肌酐濃度的比值(dialysate/plasma creatinine，D/Pcr)可用來評估腹膜轉運功能。研究發(fā)現(xiàn)高轉運患者預后較差[2]，其原因可能有以下幾種。(1)高轉運可使尿素和肌酐等小分子溶質清除較快，但葡萄糖重吸收增加，導致晶體滲透梯度的快速消失致使超濾失敗[3]。患者容量負荷加重，導致高血壓、左心室肥大和心力衰竭。(2)高轉運使蛋白丟失增加導致營養(yǎng)不良、免疫異常、血漿黏度增加、氧化應激和動脈粥樣硬化性脂質分布。(3)葡萄糖重吸收增加導致患者食欲變差，加重營養(yǎng)不良。多因素的綜合影響導致患者預后較差。但近幾年隨著艾考糊精等生物相容性腹膜透析液的應用，高轉運患者預后有所改善。本研究通過對102例首次接受PD的患者的臨床資料進行回顧性分析，了解基線腹膜轉運的臨床特點，探討腹膜高轉運的因素，以幫助臨床醫(yī)生指導透析處方的制定，提高患者透析質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年1月至2018年9月在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科首次接受PD治療的102例PD患者作為研究對象，并在置管后4～12周內接受腹膜平衡實驗。研究對象臨床資料完整。102例PD患者中，男53例，女49例，平均年齡(48.96±12.12)歲。原發(fā)病慢性腎小球腎炎48例，糖尿病腎病29例，高血壓腎病7例，IgA腎病7例，多囊腎5例，其他6例。排除條件：(1)有嚴重的心肺疾患、肝功能損害、肝硬化失代償；(2)既往有腹膜炎病史或腹部手術史；(3)合并需使用抗生素治療的感染性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1臨床數(shù)據(jù)的收集及檢測 收集所有入組患者的性別、年齡、身高、體質量、體質量指數(shù)、吸煙史、原發(fā)病以及體表面積。體表面積(body surface area，BAS)公式如下：

S=0.006 1H+0.012 4M-0.009 9。

式中：S為體表面積，單位為m2；H為身高，單位為cm；M為體質量，單位為kg。

收集所有患者首次腹膜平衡實驗時的生化指標：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(nuetrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet/lymphocyte ratio，PLR)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿酸(uric acid，UA)、血鈉、血氯、血鈣、甘油三酯(triacylglycerol，TG)、膽固醇(cholesterol，Chol)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、尿尿素氮(urine urea nitrogen，UUN)、尿肌酐(urine creatinine，Ucr)。以上臨床生化指標均由新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。計算殘腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)，公式如下：

RGF=[(NUU/NBU)×(V24 h U/1 440)+(CRU/CRS)×

(V24 h U/1 440)]/2。

式中：RGF為GFR ，單位為mL·min-1；N為UUN、BUN，單位為mmol·L-1；V為24 h尿量，單位為mL；CR為Ucr、Scr，單位為μmol·L-1。

1.2.2腹膜功能評價與分組 根據(jù)《腹膜透析標準操作規(guī)程》進行PET評估腹膜功能[4]，方法如下。使用腹膜透析液(乳酸鹽-G2.5%)(廣州百特醫(yī)療用品有限公司，天津百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H20133281)留腹過夜8～12 h后，充分排出殘留腹膜透析液，將2 L腹膜透析液(乳酸鹽-G2.5%)注入腹腔，分別在0、2、4 h留取腹膜透析液和2 h靜脈采血，測定葡萄糖、肌酐水平，且肌酐經(jīng)公式校正。計算D/Pcr。高轉運組D/Pcr為0.82～1.03；高平均轉運組D/Pcr為0.65～0.81；低平均轉運組D/Pcr為0.50～0.64；低轉運組D/Pcr為0.34～0.40。根據(jù)Twardowski[5]分類標準和D/Pcr結果分組：高轉運組(n=58)為高平均轉運及高轉運組，低轉運組為低平均轉運及低轉運組(n=44)。

2 結果

2.1 基線腹膜轉運功能特征高轉運組男性比率高于低轉運組(P<0.05)，高轉運組患者的體表面積高于低轉運組(P<0.05)，高轉運組血清白蛋白、血紅蛋白、血清氯離子水平低于低轉運組(P<0.05)。兩組其他臨床特點、生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 高轉運組和低轉運組臨床參數(shù)比較

2.2 腹膜功能高轉運的影響因素分析根據(jù)單因素分析結果，有5個P<0.05的因素，進一步行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、白蛋白、血清氯離子水平是基線腹膜高轉運的保護性因素(P<0.05)。見表2。

表2 腹膜功能高轉運的影響因素分析

3 討論

良好的腹膜功能是PD的基礎。腹膜小分子溶質轉運速率是主要的腹膜功能評價指標。研究發(fā)現(xiàn)D/Pcr每增加0.1個單位全因死亡率增加1.07倍，住院率增加1.05倍[6]。本研究通過分析新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科102例維持性PD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)PD患者高轉運組男性患者比率高，體表面積大，而白蛋白、血紅蛋白和血清氯離子水平較低轉運組降低。多因素分析顯示血清白蛋白、血紅蛋白和血清氯離子是腹膜高轉運的保護性因素。納入研究的102患者的平均D/Pcr為0.69±0.14，這與澳大利亞和新西蘭的數(shù)據(jù)(0.69±0.13)[7]相吻合，低于廣東地區(qū)(0.71±0.11)[8]，高于上海地區(qū)(0.58±0.13)[9]。該差異可能與遺傳多樣性有關。Siddique[10]納入18項相關研究，所有研究均使用候選基因方法，在不同種族人群的幾項研究中發(fā)現(xiàn)腹膜轉運特性不僅與白介素-6基因的多態(tài)性有關，還與內皮細胞一氧化氮合酶及晚期糖基化產(chǎn)物受體基因相關聯(lián)。白介素-6是常見的炎癥標志物，這也從側面提示微炎癥狀態(tài)及內皮細胞功能障礙可能參與其中。高轉運組患者男性比率高于低轉運組，這與以往的研究結果相一致[11]。更快的腹膜運輸與更大的腹膜表面積有關，體型較大者往往腹膜面積較大，但本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，高低轉運組的性別、BAS之間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量小有關。

低白蛋白血癥是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥，血清白蛋白水平與PD患者的總體及心血管病死率密切相關。本研究結果與國內外多數(shù)研究結果一致，均發(fā)現(xiàn)基線腹膜高轉運組患者血清白蛋白水平較低轉運組患者低[12-13]。白蛋白通常與主觀綜合性營養(yǎng)評估等營養(yǎng)指標呈正相關。有研究證實基線腹膜高轉運與營養(yǎng)狀態(tài)差有關[14]。多因素logistic回歸分析顯示血清白蛋白是腹膜高轉運的保護性因素。有研究認為經(jīng)PD丟失的蛋白主要是白蛋白，且腹膜高轉運狀態(tài)是經(jīng)腹膜透析液丟失過多蛋白的獨立危險因素[15]。所以有研究認為低蛋白血癥是腹膜高轉運的結果而不是原因。本研究收集的數(shù)據(jù)為腹膜平衡實驗時的實驗數(shù)據(jù)，可能受到PD的影響，后續(xù)需要進一步研究明確兩者之間的關系。本研究還發(fā)現(xiàn)腹膜高轉運組患者血紅蛋白水平較低轉運組低。國外一項多中心研究發(fā)現(xiàn)Hb<110 g·L-1的PD患者C反應蛋白水平比Hb≥110 g·L-1的患者高，血清白蛋白水平低，提示PD患者的低血紅蛋白與營養(yǎng)不良和系統(tǒng)性炎癥相關[16]。低白蛋白血癥已被認為是營養(yǎng)不良-炎癥-動脈硬化綜合征的病因。推測血紅蛋白可能與營養(yǎng)不良及慢性炎癥共同參與腹膜高轉運的形成。

由于體內水、電解質、酸堿平衡失調，慢性腎病患者經(jīng)常出現(xiàn)電解質紊亂和代謝性酸中毒。本研究發(fā)現(xiàn)腹膜高轉運的另一個保護性因素為血清氯離子。研究表明血清氯離子水平與慢性心力衰竭的預后密切相關[17]。低氯血癥可增加透析前慢性腎病患者發(fā)生心血管事件的概率[18]。在開始透析后，透析前無心血管并發(fā)癥的PD患者中近60%也將出現(xiàn)心血管并發(fā)癥[19]。目前已證實，內皮依賴性一氧化氮介導的血管舒張功能損害與心血管事件有關[20]。血清氯離子是否通過內皮功能損害進一步影響腹膜轉運特性需要進一步研究。

綜上所述，腹膜透析患者基線腹膜轉運功能與性別、體表面積、白蛋白、血紅蛋白和血清氯離子水平有關，血清白蛋白、血紅蛋白和血清氯離子水平是腹膜高轉運的保護性因素。對腹膜高轉運患者應加強隨訪，制定個性化腹膜透析方案，改善患者營養(yǎng)狀況，糾正貧血及電解質紊亂以改善患者預后。但本研究為單中心的橫斷面研究，且樣本量較小，臨床下一步研究應擴大樣本量進一步論證。