單半徑假體全膝關節置換術治療重度膝骨性關節炎的效果

賀朋軍

(周口骨科醫院 關節科，河南 周口 466000)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)為臨床常見病之一，可引發膝關節疼痛與關節腫脹，嚴重者可致關節僵直變形，引起功能障礙，可對患者日常生活產生嚴重影響[1]。KOA的臨床治療方式為藥物保守治療與外科手術治療，針對重度KOA的治療方案全膝關節置換術(total kness arthroplasty，TKA)可緩解關節疼痛，恢復關節活動功能，提高患者生活質量，但對股四頭肌損傷相對較大，術后恢復時間較長，無法滿足臨床需求[2]。因此仍需優化治療術式以提高臨床應用價值。本研究選取85例重度膝骨性關節炎患者作為研究對象，前瞻性分析單半徑假體全膝關節置換術的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性選取周口骨科醫院2019年6月至2020年6月收治的85例重度KOA患者作為研究對象，依據手術方案分為兩組。研究組(43例)：男13例，女30例；年齡60～77歲，平均(68.19±3.92)歲；病變側別左側20例,右側23例；體質量指數(body mass index，BMI)17.3～25.3 kg·m-2，平均(21.31±1.90)kg·m-2。對照組(42例)：男10例，女32例；年齡58～77歲，平均(67.85±4.51)歲；病變側別左側24例,右側18例；BMI 17.7～24.5 kg·m-2，平均(21.08±1.59)kg·m-2。兩組性別、年齡、病變側別、BMI等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經周口骨科醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 選取標準(1)納入標準：①通過X線、CT、核素骨掃描、病理等檢查確診；②符合Kellgren與Lawrecne放射學診斷標準中Ⅴ級、Ⅳ級；③初次手術治療；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①感染性關節炎與類風濕性關節炎；②合并活動性感染；③創傷后關節炎/全膝關節置換翻修；④具有超出30°屈曲攣縮畸形；⑤伴過度肥胖；⑥伴重度骨質疏松。

1.3 治療方法

1.3.1手術方法 椎管內麻醉，應用充氣止血帶(壓力為50 kPa)，于膝旁正中取切口，皮膚切開后換刀片，后沿髕骨上方處股內側肌和股直肌紅白交界區域朝髕骨內側緣轉內髕腱內側到脛骨結節處縱行切開；關節囊切開后，先切除少量病變下方脂肪墊與髕上囊和少量內外半月板，前后交叉韌帶切斷，一般不實施軟組織松解；常規實施股骨截骨，結合術前下肢全長處X線片結果中股骨外翻截骨角度，多為外翻呈6°截骨；若存在較重內外翻畸形，可適當增多/減少外翻角度截骨；手術期間結合屈曲間隙再一次核對外旋截骨角度，多是外旋為3°截骨；脛骨經髓外定位截骨，多在截骨完成之后解除殘余半月板后角，后進行沖洗并安裝假體(研究組安裝單半徑假體，對照組安裝多半徑假體)；處理髕骨關節面，髕骨處外側支持帶實施常規松解，確保髕骨有良好軌跡，若仍無法確保髕骨軌跡，可切除部分髕骨外側以確保髕骨有良好軌跡，再次進行沖洗，置入穿刺型負壓引流管，并屈曲60°對關節囊、縫合切口。兩組患者均由同一手術團隊實施手術治療。

1.3.2圍手術期干預措施 術前接受常規抗生素治療以預防感染；術后當天加用1次抗生素；于術后8 h取4 000 IU(1U=16.67 nkat)低分子肝素行皮下注射，之后每日1次直到出院，待出院后每日口服10 mg利伐沙班片，高危血栓者每12 h服藥1次，抗凝時間適當延長；于術后1 d起由同一康復理療師協助實施下肢肌肉力量康復訓練與關節屈伸康復訓練。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標，即手術時間、住院時間、手術失血量。(2)術前及術后1、3、6個月膝關節屈曲90°膝前疼痛度，通過疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)[3]進行評估，采用數字0～10評估，數字越大表示疼痛越劇烈。(3)術前及術后3、6個月膝關節功能。通過膝關節骨性關節炎嚴重性指數(index of severity for osteoarthritis，ISOA)[4]評估，包括日常生活、坐位起立、夜間臥床休息等，總分為0～24分，分值越高表示膝關節功能越差。(4)術前及術后3、6個月生活質量，采用生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory，GQOLI)-74[5]評估，分為4個維度，共計100分，分值越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組手術時間、手術失血量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 膝關節屈曲90°膝前NRS評分兩組時間、組間、交互作用下膝關節屈曲90°膝前NRS評分對比，差異有統計學意義，且術后1、3、6個月研究組膝關節屈曲90°膝前NRS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前及術后1、3、6個月膝關節屈曲90° 膝前NRS評分

2.3 ISOA評分兩組時間、組間、交互作用下ISOA對比，差異有統計學意義，術后3、6個月研究組ISOA評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后3、6個月ISOA評分比較分)

2.4 GQOLI-74評分兩組時間、組間、交互作用下GQOLI-74評分對比，差異有統計學意義，術后3、6個月研究組GQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前及術后3、6個月GQOLI-74評分 比較分)

3 討論

KOA是由多種因素引起關節軟骨纖維化、脫失、缺損、開裂所致的關節疾病，臨床主要表現為反復性膝關節疼痛、運動功能受限等，部分患者伴有關節腫脹與變形，影響正常生活與工作[6]。中重度KOA多采用TKA治療，治療時多采用半徑假體，而多半徑設計可于屈曲瞬時使人工關節旋轉中心變為類似“J”曲線，確保假體前側相對較大彎曲半徑，于屈曲之后過程半徑縮小，但術后股四頭肌等部分伸膝裝置恢復相對較慢，且側副韌帶緊張素隨屈曲期間半徑變化發生改變，增加術后關節不穩定可能性，導致膝關節功能正常活動受限，引起膝關節疼痛與行走無力感[7]。因此需優化治療術式以提高臨床應用價值。

本研究結果顯示，兩組手術時間、手術失血量、住院時間比較，差異無統計學意義，術后1、3、6個月膝關節屈曲90°膝前NRS評分低于對照組，術后3、6個月ISOA評分高于對照組，提示多半徑假體TKA、單半徑假體TKA在臨床應用時，手術用時與手術失血量比較差異無統計學意義，但單半徑假體TKA可改善膝關節屈曲90°膝前疼痛度，提高膝關節功能，本研究結果與江帆等[8]研究結果中單半徑組術后膝關節屈曲90°時膝前疼痛優于多半徑組一致。原因可能為Triathion假體前翼設計為上仰7°，可避免股骨前皮質切割所導致的股骨后踝偏心距減少，提高膝關節活動度，使單半徑假體TKA術后膝關節功能優于多半徑假體TKA，同時加深股骨滑車凹槽，增強髕骨軌跡良好度，減輕術后膝前疼痛度。此外本研究比較了手術前后生活質量評分，結果顯示，術后3、6個月研究組GQOLI-74評分高于對照組，提示單半徑假體TKA術后生活質量優于多半徑假體TKA，可能與單半徑假體TKA改善膝關節功能、膝前疼痛更為明顯有關。

綜上所述，將多半徑假體TKA、單半徑假體TKA應用于重度KOA臨床治療中手術時間與手術失血量接近，但單半徑假體TKA臨床應用價值更高，可減輕術后膝關節屈曲90°時膝前疼痛度，增強膝關節功能，減少膝關節屈曲位不穩定，提高患者滿意度。