不同入路在中低位直腸癌患者經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用效果

李勇，李舒明，張安偉

(信陽市第四人民醫(yī)院 普通外科，河南 信陽 464100)

直腸癌(colocolorectal cancer，CRC)為臨床常見惡性腫瘤，該病早期無明顯癥狀，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)排便習(xí)慣、大便性狀改變等癥狀。全直腸系膜切除術(shù)是臨床治療CRC患者的主要方式，乙狀腸系膜裁剪是全直腸系膜切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟，若術(shù)中操作不當(dāng)可使腸管血運(yùn)發(fā)生障礙，直接影響腫瘤標(biāo)本經(jīng)肛順利拖出[1]。常規(guī)腹腔鏡自上而下游離方式是傳統(tǒng)治療CRC患者的常用手術(shù)方式，但該手術(shù)方式應(yīng)用于困難骨盆或肥胖的中低位CRC患者時(shí)，難以充分暴露直腸系膜周圍間隙，無法精確判定遠(yuǎn)切緣距離，增加環(huán)周切緣陽性或直腸系膜部分殘留風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。為進(jìn)一步提高系膜完整切除程度，本研究將常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路、經(jīng)結(jié)腸系膜入路兩種手術(shù)入路方式應(yīng)用于中低位CRC患者經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中，旨在對比其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月于信陽市第四人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的76 例中低位CRC患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(38 例)與B組(38 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中低位CRC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)癌組織下緣距肛緣不足7 cm；(3)術(shù)前經(jīng)磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查顯示癌組織未侵犯肛提肌或外括約肌；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤導(dǎo)致腸穿孔或腸梗阻等并發(fā)癥；(2)癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)既往有肛周手術(shù)史或外傷史導(dǎo)致肛門擴(kuò)張能力不佳；(4)合并其他惡性腫瘤。A組：男25例，女13例；年齡52～71歲，平均(67.49±4.63)歲；腫瘤直徑3～8 cm，平均(4.39±1.57)cm；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(22.93±1.14)kg·m-2；卡式(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分72～85分，平均(79.36±2.13)分；病理分期Ⅱ期17例，Ⅲ期21例；術(shù)前接受放射治療9例，術(shù)前接受化學(xué)治療16例。B組：男27例，女11例；年齡51～72歲，平均(67.32±4.75)歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均(4.43±1.62)cm；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg·m-2，平均(23.02±1.19)kg·m-2；KPS評(píng)分73～84分，平均(79.42±2.08)分；病理分期Ⅱ期15例，Ⅲ期23例；術(shù)前接受放射治療7例，術(shù)前接受化學(xué)治療17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)信陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1A組 接受常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路，常規(guī)建立CO2人工氣腹，利用腹腔鏡詳細(xì)探查腹腔情況，指導(dǎo)助手將乙狀結(jié)腸(sigmoid colon，SC)提起，于其根部切開腹膜，進(jìn)入直腸后間隙，游離腸系膜下血管，注意保留左結(jié)腸動(dòng)脈，清掃253組脂肪及淋巴，探查腸系膜下靜脈與直腸上動(dòng)脈并切斷，游離Toidt間隙，將乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜切開，依據(jù)直腸全系膜切除原則游離直腸組織，而后裁剪SC邊緣血管弓內(nèi)側(cè)1 cm左右位置至腫瘤近端10 cm左右位置的系膜，裸化腸管，采用尼龍?jiān)鷰ё钄嗄c管，完成該部分手術(shù)。

1.2.2B組 接受經(jīng)結(jié)腸系膜入路，常規(guī)建立CO2人工氣腹及操作平臺(tái)，利用腹腔鏡詳細(xì)探查腹腔情況，游離SC與左側(cè)腹壁，指導(dǎo)助手將SC提起，采用超聲刀切穿腫瘤近端腸管10 cm位置的系膜，并將邊緣血管弓切斷，裸化腸管，采用尼龍?jiān)鷰ё钄嗄c管，助手雙手分別提起SC近端及尼龍?jiān)鷰В浞直┞禨C邊緣血管弓，采用電刀由遠(yuǎn)至近切開邊緣血管弓內(nèi)側(cè)1 cm處系膜，并游離、切斷SC動(dòng)脈與靜脈，分離降結(jié)腸系膜，使結(jié)扎處腸管可下拉至骶骨岬遠(yuǎn)側(cè)15 cm位置。取SC系膜根部腹膜并切開，進(jìn)入直腸全系膜切除手術(shù)間隙，游離腸系膜下血管，清掃253組脂肪及淋巴，游離裸化腸系膜下動(dòng)脈，切斷直腸上動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，繼續(xù)游離床系膜下靜脈，切斷左結(jié)腸靜脈匯入處，直腸前方游離至陰道后穹窿處或精囊腺，后方至尾椎或第3骶椎水平，兩側(cè)至盆叢神經(jīng)下界，完成該部分手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)：記錄經(jīng)腹游離時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)系膜切除完整程度：完整為完全切除兩層腹膜包裹的含有供給營養(yǎng)血管、支配神經(jīng)、淋巴管、脂肪結(jié)構(gòu)的整個(gè)腸系膜結(jié)構(gòu)；近完整為切除90%及以上兩層腹膜包裹的含有供給營養(yǎng)血管、支配神經(jīng)、淋巴管、脂肪結(jié)構(gòu)的腸系膜結(jié)構(gòu)；不完整為切除的腸系膜結(jié)構(gòu)經(jīng)組織病理學(xué)檢測結(jié)果顯示環(huán)周切緣陽性。(3)并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥(麻痹性腸梗阻、感染、吻合口瘺)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)臨床指標(biāo)兩組術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組經(jīng)腹游離時(shí)間、住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.2 系膜切除完整程度B組系膜切除完整程度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組系膜切除完整程度比較[n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)是臨床治療中低位CRC的常用術(shù)式，其中SC系膜裁剪尤為重要，常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路方式無論是從頭側(cè)、中間還是尾側(cè)進(jìn)入，均將SC系膜裁剪作為最后一步，該入路方式術(shù)中直腸上動(dòng)脈切斷后，SC系膜扇形牽拉難以平展，缺乏張力[5-6]。經(jīng)結(jié)腸系膜入路手術(shù)過程中先行系膜裁剪，而后回歸常規(guī)直腸全系膜切除手術(shù)游離方式。本研究結(jié)果顯示，B組經(jīng)腹游離時(shí)間、住院時(shí)間短于A組，提示與常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路相比，經(jīng)結(jié)腸系膜入路方式可縮短經(jīng)腹游離時(shí)間及住院時(shí)間。分析其原因主要是常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路方式針對SC系膜粘連嚴(yán)重或肥胖的患者，SC邊緣血管弓及各支血管弓辨認(rèn)較為困難，增加乙狀系膜裁剪難度，延長經(jīng)腹游離時(shí)間，甚至可能損傷邊緣血管，引起近端腸管血運(yùn)障礙，增加吻合口瘺發(fā)生率[7-8]。而經(jīng)結(jié)腸系膜入路方式在牽拉SC后，利用直腸上動(dòng)脈或腸系膜下血管形成對抗?fàn)坷瓘埩Γ赟C、直腸上動(dòng)脈、SC系膜之間形成扇形平面，有利于術(shù)中邊緣血管弓辨認(rèn)，降低乙狀系膜裁剪難度，縮短經(jīng)腹游離時(shí)間，同時(shí)左結(jié)腸動(dòng)脈暴露明顯，可避免損傷左結(jié)腸動(dòng)脈，縮短術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間，促使患者早日出院[9-10]。

完整切除直腸系膜是經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的重要原則，可降低中低位CRC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長患者生存時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，B組系膜切除完整程度優(yōu)于A組，提示與常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路相比，經(jīng)結(jié)腸系膜入路方式可提高系膜切除完整程度。究其原因在于，經(jīng)結(jié)腸系膜入路方式在腹腔鏡視野下，直腸上動(dòng)脈與邊緣血管弓之間形成夾角，SC血管均可充分暴露，無需保留夾角間系膜較薄處血管，而增厚、豎行的SC系膜內(nèi)常含有各分支血管，采用電刀沿邊緣血管弓內(nèi)側(cè)1 cm左右位置裁剪SC系膜及血管，有助于減少邊緣血管弓損傷，同時(shí)確保系膜切除完整性[11]。除此之外，經(jīng)結(jié)腸系膜入路方式將直腸上動(dòng)脈與創(chuàng)系膜下動(dòng)脈固定在中線，有效降低助手牽拉SC的難度，便于手術(shù)順利進(jìn)行；在SC系膜裁剪前切斷邊緣血管弓，并使用尼龍?jiān)鷰ё钄嗄c腔，更加符合腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究結(jié)果還顯示，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路與經(jīng)結(jié)腸系膜入路在經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中均具有良好安全性。

綜上所述，常規(guī)腹腔鏡CRC手術(shù)入路與經(jīng)結(jié)腸系膜入路在經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中均安全可行，其中經(jīng)結(jié)腸系膜入路更利于縮短經(jīng)腹游離時(shí)間及住院時(shí)間，提高系膜切除完整程度。