《中醫藥法》背景下考核制工作問題與對策研究

羅 鮮 然娜·阿哈提 楊 子 張欣雨 賀 楠 王 薇 范霖杰 李 丹 李瑞鋒

北京中醫藥大學管理學院，北京 100029

2017 年7 月我國第一部《中醫藥法》頒布實施，隨后，保障《中醫藥法》貫徹實施的各種實施細則和暫行辦法也相繼出臺[1]。其中，國家衛生健康委員會印發的《中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理暫行辦法》（以下簡稱“《暫行辦法》”）[2]，對傳統中醫醫師資格的管理進行改革與創新，規定了傳統意義上的醫師資格考試不再是獲取中醫醫師資格的唯一方式，由此開創了分置并行“雙軌制”中醫醫師資格管理制度[3-4]，從“考試制”轉變為“考核制”，這是質的轉變[5]，有利于對中醫人才的松綁，讓有能力的民間中醫轉正，從而更好服務于基層百姓。但目前考核制尚處于探索階段，考核機制尚未完善，不利于考核工作的平穩推進。為此，本文從我國考核制發展現狀出發，對考核制工作的材料審核環節及考核環節中存在的問題進行全面梳理和分析，探究相應對策，為今后的考核工作提供參考。

1 確有專長人員考核制發展現狀

1.1 地方配套制度修訂進展情況

為貫徹落實《暫行辦法》[2]相關規定，進一步做好中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理工作，地方各省級中醫藥主管部門積極組織開展工作，結合地方實際情況，細化《暫行辦法》[2]的相關規定。據統計，青海省于2018 年5 月率先印發了《青海省中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則（試行）》[6]，內蒙古自治區緊跟其后，于6 月份印發了實施細則。隨后，全國各省份的中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則相繼出臺，截至2019 年3 月，我國所有省份均完成《暫行辦法》[2]地方配套實施細則的制訂。見表1。

表1 各省份確有專長人員醫師資格考核注冊管理實施細則印發情況

1.2 考核工作開展情況

考核制為通過家傳或師承等非學歷教育形式接觸和學習中醫人員獲取醫師資格提供了重要的渠道，自《暫行辦法》[2]出臺以來，便受到地方中醫管理部門和社會公眾極高的關注。2018 年6 月，陜西省已經完成第一批人員的報名和審核工作，率先在全國開考，銅川市及西安未央區符合條件的144 位人員參加考核，103 人通過考核并取得了中醫醫師資格[7]，隨即在全國引起較大反響。隨后，全國各地相繼開展相關工作，據國家中醫藥管理局相關數據統計，截至2020 年7 月，全國20 個省已完成中醫醫術確有專長人員醫師資格考核第一輪考核工作，4 個省已開展第二輪考核工作，共有3787 人通過考核。

2 問題與挑戰

當前，各地正在積極推進考核制各項工作，并且取得了一定的進展，但在考核工作過程中，依然存在一些問題與挑戰。

2.1 部分實質性條件方面要求降低導致風險因素增加

考核制在為民間中醫人員獲取醫師資格開拓重要渠道的同時，也增加了更多的風險因素。典型如部分實質條件降低而致風險增加[8]，相對于原先獲取確有專長考試資格的相關政策，現行《暫行辦法》[2]中剛性條款減少，如沒有學歷、年齡等的限制，其初衷一是為傳統中醫、純粹中醫保留一片凈土[9-10]，二是為了解決醫術確有專長人員執業資格問題，但此類中醫人員并非“新入行”而是“熟練工”[11]。然而在實際操作中發現，部分實質性條件的放開也會讓更多非中醫人員涌進，加大了資格審核工作的難度。據初步統計，考核申請者中真正有多年臨床實踐或有家傳的行醫人員極少，絕大多數來自社會各行各業，如服裝經營人員、理發師、證券商、房地產經紀人等；年齡分布上，以70 后、80 后為主，分別占比41.45%、28.61%。本研究還發現，在申請者中，有些申報人員只有小學文化程度，或年僅23歲就宣稱已從事醫術工作8 年的情況。這給基層審核工作帶來了巨大的壓力，也增加了風險。

2.2 部分考核維度缺乏考核標準，主觀性太強

在考核制工作中，部分考核維度缺乏明確的考核標準，使得考核時摻雜太多的主觀因素，影響了考核工作開展的可操作性和公平性。典型如《暫行辦法》[2]規定申請人員必備條件包括“對某些病癥的診療，方法獨特、技術安全、療效明顯，并經指導老師評議合格或得到患者的認可”。首先，“獨特”“安全”和“明顯”均屬于定性概念，難以對此進行具體量化。其次，師承均是在指導老師指導下實踐，所使用的技術方法均師承指導老師[12]，考核要求中提到的評價指標“方法獨特”難以評定。此外，在考核階段，其中的醫術專長陳述、現場問答和診法技能操作環節的評定很大程度上需要依賴于評審專家的個人經驗與見解，該方式本身比較主觀，同時部分考核維度又缺乏讓人信服的客觀標準，加之中醫自身學科體系中的觀點也很多，導致考核過程主觀性太強[13-14]。此時，考核專家對該類疾病的治療經驗和判斷能力就顯得尤為重要，對民間中醫藥文化的了解、知悉情況和認知態度也具有重要的導向性。

2.3 供報考人員選填的疾病名和技術名目錄有待進一步完善

在考核中，各省份采用由國家中醫藥管理局制訂，國家技術監督局批準的《中醫病證分類與代碼》[15]中的“中醫疾病名稱與分類代碼表”和《中醫醫療技術手冊》[16]作為指導目錄，其規定的疾病名和技術名可供報考人員選填使用。中醫疾病名稱與分類代碼表規定中醫病名分類的類目為內科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等七科病類，并以各科病類為準分列[17]。但在實際考核工作中，此目錄仍不能涵蓋少數民間中醫人員使用的技術（如化膿灸）和涉及的疾病名稱，導致涉及此類情況的大部分都轉報其他相關病種或技術中，甚至有個別人員直接放棄了報考該項技術或病種，這不僅會影響到診療效果的評判和考核結果的評定，還可能會因此錯失很多民間優秀的“醫術專長”。

2.4 衍生出的培訓機構產業鏈加大審核及監管難度

考核制是解決民間中醫執業問題的一項重要舉措，社會關注度高，各種培訓機構異常活躍。有些培訓機構還冒充中醫藥管理部門或以提供咨詢的名義，通過微信公眾號、網絡網站等途徑，擅自解釋中醫醫術確有專長人員醫師資格考核政策、標準和考務細則，向社會發出虛假信息，作出其舉辦的培訓班能夠保證通過考核的虛假承諾，并以“包過”“保過”等為名組織批量建立師承關系、簽訂師承合同，導致目前很多沒有中醫功底的個人通過培訓機構短期培訓想渾水摸魚。在審核過程中發現申報材料雷同現象比較嚴重，絕大多數申報的專長為常用方法治療常見病，醫師推薦、病案、醫術淵源證明材料等有造假嫌疑，加大了資格審查工作的工作量和監管難度。

2.5 地方中醫管理機構不健全，審核工作質量不高

目前我國中醫管理系統仍然不夠健全，基層中醫管理機構建設水平不高，存在中醫藥管理人員人手不足且缺乏中醫管理經驗、財政保障不足等問題[18]。在資格審查過程中，申請考核人員數量龐大，如河北省自通知發出后，共收到報名材料9000 多份，其次申請考核人員來自社會各地，身份背景復雜，需要審核的佐證材料繁多，其工作量遠遠超出基層中醫管理人員的負荷量。此外，因國家收費立項中沒有此類考核的收費項目，考核報名不能收費，而大部分省份財政計劃給予本省中醫藥工作的經費又不足，使得地、縣（市）級資格審核工作泛而不精。大部分基層審核機構在資格審查中遇到含糊、具有爭議的問題時，往往會選擇“放行”，將其轉到省級審核機構。如此一來，在很大程度上增加了省級審核工作的工作量和難度，一旦省級中醫藥主管部門做出“不合格”的決定時，極易引起申請者的信訪或行政復議的行為，給社會帶來不安定因素增加的風險。

3 對策與建議

3.1 健全可操作性的考核指標

考核制雖是為無專業醫學學歷教育的民間中醫人員獲取醫師資格的重要途徑，重在“專長”，但在醫學及人文方面的素養也不可或缺[19]，應該對民間中醫人員狀況做進一步調查研究。在申請人員資格審查工作中，適當增加符合民間中醫人才發展實際的學歷、年齡、履職必需身體條件的相關要求。當然，學歷等條件的限制可能會因此暫時錯失一部分民間優秀的“醫術專長”，但從長遠來看，其可以促進民間中醫人員對文化知識、尤其是中醫文化知識的進一步學習，從而提高中醫人員整體文化素養。同時，從較高層級的法律層面進行統一規定[20]，對申報條件中要求的具有醫術淵源、方法獨特、每年需要從事中醫醫術的工作時間和推薦醫師允許推薦人數等予以解釋或明確，以便指導各地做好考核工作。此外，還應該加大對考核申請表中“回顧性中醫醫術實踐資料”內容真實性的審查力度，采取隨機抽查的方式對回顧性中醫醫術實踐資料中的患者進行訪談，并把來自患者體驗或對療效的評價作為考核的一項參考條件。

3.2 嚴格遵守“從嚴評判”的考核標準

《暫行辦法》[2]中規定的考核標準為“方法獨特、技術安全、療效明顯”，在實際考核過程中，應該按照“從嚴評判”原則，只取“最好”，不取“還行”，嚴控考核標準。簡單來說，“方法獨特”“技術安全”和“療效明顯”三個條件應該同時符合，缺一不可，否則應該判定為不合格[21]。其次，在程度標準上，應該嚴格把控“獨特”“安全”和“明顯”的度，只有“很獨特”“很安全”和“很明顯”的才可“放行”，否則為不合格[6]。此外，民間中醫藥的發展具有較強的地域性，為了盡可能地減少主觀性因素的影響，應該進一步完善考核專家的選拔機制及考核專家成員配比[22]，除了具備全國相關領域的考核專家，還應配備一定數量的本地的相關領域權威專家，并督促考核專家多學習民間中醫藥文化，對相關中醫藥文化有一個充分全面的認知和了解，力求在考核過程中做到客觀、公平、公正。

3.3 進一步完善疾病名和技術名目錄

中醫藥術語標準和技術標準是我國中醫藥基礎標準的重要組成部分，為中醫藥事業發展提供重要的技術支撐[23]。考核制面對的群體主要是一批沒有專業醫學學歷、通過家傳、師承或獨自實踐方式掌握中醫知識和診療技術的民間中醫人員，其使用的技術和涉及的疾病名稱與現代學院派中醫有所差別，而現行使用的疾病名稱技術填報指導目錄主要依據主流中醫藥情況制訂，不能涵蓋少數民間較為少用或特殊的技術、疾病名稱。為更好地貫徹落實中醫藥法作出考核制規定的初衷，應該加強此方面的調查研究，深入基層，全面了解民間特色中醫藥文化，不斷充實、完善確有專長考核疾病名和技術名目錄，使其更具全面性、完整性和實用性。

3.4 加大監管執法和資格審查力度

對于培訓市場亂象，中醫藥主管部門應該聯合市場監管部門共同出臺相關政策，加大對此類培訓機構的監管處罰，同時指導地方中醫藥管理部門做好相關工作，及時通過官方網站、微信公眾號等平臺發布聲明，及時防范考生被各種培訓機構誤導。此外，還應該加大資格審查力度，如建立長期實踐所在地公示制度，在作出“審核通過”決定之前，將申請者相關材料在其長期臨床實踐所在地進行公示，長期臨床實踐所在地包括執業地點（醫療機構及診所所在地）、居住地（居住的村、鎮或街道）等。一旦有群眾對公示內容質疑，立刻展開相關調查工作，報名材料如有作假，一經查實，直接取消相應人員參加考核的資格，并按規定追究相應責任。同時，建立全國統一的考核制檔案管理系統，對所有申請者及其指導老師、推薦醫師等相關人員建立考核檔案，對有弄虛作假行為的申報人員，將其及相關人員信息錄入誠信系統并按規定作出相應處罰。

3.5 健全地方中醫管理系統，加強基層審核工作

健全的地方中醫藥管理系統是貫徹落實中央中醫藥政策的重要保障，是推動中醫藥發展的重大舉措[24]。首先要強化政府傳承發展中醫藥的主體責任，從中央和國家層面進一步明確界定各級政府依法發展中醫藥事業的職責，并納入對地方政府的考核體系。在新一輪政府機構改革中，全面設立縣（市）級專門的中醫管理機構，健全中醫藥管理體系，重點解決中醫藥管理職能配置過于分散、機構設置不健全等問題。其次，加強中醫藥管理人才隊伍建設，選調有較強事業心、熱愛中醫藥管理并掌握一定管理知識和經驗的中醫藥人員來擔任中醫藥管理干部，或者從高等院校招聘專門的中醫藥管理人才，并定期開展繼續教育活動，將工作中實際面臨的問題和管理學前沿方法相結合，讓中醫藥的思維融合到管理理念之中，不斷提升工作人員管理技能和水平[25-26]。再次，對于考核制資格審查工作，中醫藥主管部門應該做好頂層設計，建立縣（市）級行政主管部門一把手負責制度，規定縣（市）級行政主管部門一把手要對轄區內參考人員情況做到心中有數，并簽字確認。同時，做好基層中醫管理人員開展資格審查等方面的相關培訓，適時開展相關交流討論活動，進一步制訂科學性、規范性、操作性強的考核管理辦法，確保政策制度落地成效。