自制通便貼治療中風后實證便秘臨床觀察

黃 金 劉 瑜

便秘是一個多種慢性病的伴隨癥狀，同時也是一種獨立的疾病。腦卒中病致殘率高，腦卒中患者因肢體功能障礙，主動運動減少，腸道平滑肌被動運動隨之減少。加上依照我國風俗，對于臥床患者的飲食照顧，通常過于精細，所以便秘癥狀常見。另外，腦卒中患者常常使用脫水劑，所以更加加重便秘[1]。有國內(nèi)外報道顯示，腦卒中的中老年患者中有10%～20%的死亡誘因為便秘[2]。Robain G等[3]通過對152例腦卒中患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，其便秘的發(fā)生率高達60%。有直接證據(jù)表明，便秘會導致腦卒中患者腦損傷加重，從而會降低患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)亦有相關(guān)報道，發(fā)現(xiàn)約50%的中風患者會出現(xiàn)便秘癥狀。由于便秘患者排便時努責費力，心臟收縮增強，引起血壓升高[4]，也會引起顱內(nèi)壓的增高[5]。因此，有較大的可能出現(xiàn)腦部及心臟的血管意外等病情誘發(fā)或加重[6]，從而加重腦卒中癥狀。也有研究表明，在大腸內(nèi)細菌在參與分解、發(fā)酵和腐敗過程中，如果大便長時間秘結(jié)在腸道，血液將會吸收其分解所產(chǎn)生的毒素。當這些毒素被吸收并運送到中樞神經(jīng)細胞時，便會影響受損腦細胞的恢復。還有研究表明，便秘的嚴重程度，對于中風病勢輕重有著重要的評估作用。一般來說，便秘的情況越重，中風的病程越長[7]。現(xiàn)代醫(yī)學主張，應針對病因治療腦卒中患者的便秘，并盡量避免濫用導瀉藥物：對于機械性腸梗阻導致的便秘，主要在于解除梗阻,而非導瀉；對于習慣性便秘的患者，重點在于鼓勵其建立起正常的排便反射，需要每日定時排便；但總體來說，尚缺少具有長期療效的治療方法。

中醫(yī)學在便秘的治療上，可以根據(jù)不同的證型進行區(qū)分，并進一步細化治療。《素問·舉痛論》言：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。中醫(yī)學認為，便秘的主要病機就是腑氣不通。中風患者本就氣血瘀阻，氣機不暢，所以更加容易出現(xiàn)便秘。倘若強行攻下，則更加會傷及脾胃之氣，清陽應升不升，濁陰應降不降。上下不通，故而便秘更重[8]。

中醫(yī)藥治療便秘不僅經(jīng)驗豐富，并且療效顯著。內(nèi)服中藥作為一項重要的中醫(yī)治療手段卻又有其相應的局限性，例如口感較差、煎煮方式繁瑣等。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學的精髓之一，具有作用快、不良作用小、操作簡便、取材方便、療效顯著等優(yōu)點，可以直接觀察治療部位，隨時掌握治療信息，患者也愿意接受治療。能更好的發(fā)揮中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢。

湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院(襄陽市中醫(yī)藥研究所)是三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，為湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽醫(yī)院，醫(yī)院綜合實力排名湖北省地市級中醫(yī)醫(yī)院之首。襄陽市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，是國家中管局重點中醫(yī)專科單位，有著數(shù)十載治療各類腦系疾病經(jīng)驗，尤其對于中風病及其伴隨癥的治療，亦頗有心得。在此，將襄陽市中醫(yī)醫(yī)院腦病科通過采用神闕穴外貼自制“通便貼”治療中風患者便秘之方法與大家交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取襄陽市中醫(yī)院2018年2月1日—2018年10月1日，因中風住院患者(其中不分腦梗死或腦出血患者)共116例，均有便秘癥狀，并根通過四診辨證，辨為便秘實證。通過分組工具Tooleyes，將116例患者分成觀察組和對照組，2組患者基線條件(性別、年齡、病情、中風類型)比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準腦卒中診斷標準參照全國第四屆腦血管病學術(shù)會議[9]中所確定的腦卒中診斷；便秘診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中便秘的診斷標準。

1.3 治療方法對照組：中風出現(xiàn)便秘后對患者進行健康指導，告知患者注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，飲水和排便習慣的改善尤為重要，同時對患者腹部進行按摩。具體方法：患者取仰臥或半仰臥位，全身自然放松，操作者用手掌沿神闕穴(臍周)進行按摩。方向為從右下腹(大巨穴)開始沿升結(jié)腸(天樞穴)、橫結(jié)腸(太乙穴、下脘穴)、降結(jié)腸(太乙穴)方向(順時針)按摩30圈，而后自肚臍向下至小腹，規(guī)律按摩30次，并如此往復，每次20 min，每天早晚各1次，于餐后2 h進行。治療組：取自制粉狀“通便貼”(其主要組成包括大黃、木香、枳實)約4～5 g以香油調(diào)至糊狀，敷神闕穴，并以膠布固定，而后以對照組方法對腹部進行按摩，每帖維持8～12 h，并亦對其進行便秘后健康指導。

1.4 觀察指標通過便秘患者癥狀自評量表(PAC-SYM)[11](見表1)評分為患者進行評分，治愈：由非常嚴重的便秘(4分)、嚴重的便秘(3分)到輕微便秘(1分)、無便秘(0分)；好轉(zhuǎn)：由非常嚴重的便秘(4分)、嚴重的便秘(3分)到中等程度便秘(2分)；通過結(jié)腸傳輸實驗對2組治療前后標志物在整個結(jié)腸段停留時間進行對比。囑患者口服襄陽市中醫(yī)醫(yī)院自制標志物20粒，并在服用后6 h、12 h、24 h、48 h 3次拍平臥位腹部平片。襄陽市中醫(yī)醫(yī)院通常使用報廢血管介入術(shù)材料，自行裁剪并消毒后，每10粒放入一粒腸溶膠囊中，每次囑患者口服2粒自制標志物膠囊。

表1 便秘患者癥狀自評量表

1.5 統(tǒng)計學方法2組療效比較采用秩和檢驗，α=0.05。計數(shù)資料行χ2檢驗，以%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效(PAC-SYM評分)治療后，治療組總有效率96.6%，對照組總有效率為82.8%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組患者療效(PAC-SYM評分)比較 (例，%)

2.2 結(jié)腸傳輸實驗治療后，對2組患者進行腹部平片觀察標志物在結(jié)腸段經(jīng)過及停留時間。結(jié)果見表3、表4，圖1～圖6。

圖1 治療組口服標志物6 h腹片

表3 治療組結(jié)腸傳輸實驗 (例，h)

表4 對照組結(jié)腸傳輸實驗 (例，h)

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學治療便秘的主要手段是使用緩瀉劑，而緩瀉劑的長期使用患者容易產(chǎn)生依賴；也有使用油劑灌腸，但長期使用會引起患者腸道功能紊亂，從而導致或加重便秘。中醫(yī)學通過辨證論治，對不同證型便秘患者進行辨證后，通過口服中藥并輔以針刺、艾灸、穴位貼敷或者按摩療法，能取得顯著療效且無不良作用、無依賴性。中藥穴位敷貼療法，因其放置在相應穴位上的藥物可以直接被吸收，作用部位的單位藥物濃度較高，可以很好地避免口服中藥對消化道的刺激，也可盡可能減少藥物經(jīng)消化道后被消化酶破壞。所以，自制通便貼神闕穴穴位貼敷療法具有作用時間長、藥物不良作用小、操作簡便以及易于推廣的特點。

圖2 治療組口服標志物24 h腹片

圖3 治療組口服標志物48 h腹片

圖4 對照組口服標志物6 h腹片

圖5 對照組口服標志物24 h腹片

圖6 對照組口服標志物48 h腹片

按照中醫(yī)學理論，神闕穴是經(jīng)絡匯聚之大穴，匯集任、沖經(jīng)氣，敏感度強，故而藥物容易透皮吸收。襄陽市中醫(yī)醫(yī)院采用的“通便貼”，方中大黃味苦、寒，歸屬脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)等多條經(jīng)絡。對于實證、熱證所造成的便秘效果顯著，常用于積滯腹痛、軟堅散結(jié)，為中藥里通便的經(jīng)典用藥；木香性溫，味辛、苦，有健脾行氣、消食導滯、調(diào)中止痛的作用；且其溫性，亦可調(diào)節(jié)大黃過于苦寒之品性；枳實性溫，味苦、辛、酸，歸屬胃、脾、大腸經(jīng)，乃治療積滯停內(nèi)、脹痛、痞滿、便秘等病證的要藥；正如明代賈九如所著《藥品化義》中提到：“枳實專泄胃實，開導堅結(jié)”。此3味藥合用，共奏消積通便之功；并且此3味藥對皮膚并無特別刺激，故而外用貼于神闕穴，不僅可以起到解決中風患者便秘的作用，且充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢，可在臨床工作中加以推廣。