醒腦開竅針刺法在重型顱腦損傷階梯減壓術后的應用

胡 健 段繼新

隨著我國經濟和交通事業的不斷發展，顱腦損傷(TBI)的發生率也呈現出上升趨勢。流行病學調查資料顯示，顱腦損傷發生率已超過100/10萬人，在所有外傷中占第二位，而死殘率卻占第一位[1]。但顱腦損傷，特別是重型顱腦損傷(sTBI)的發生率和死殘率在發達國家有下降趨勢，而在發展中國家卻有上升趨勢，因此顱腦損傷成為威脅我國國民生命安全的一顆不定時炸彈。盡管對于顱腦損傷的病理生理研究已取得了不小的進步，但并未帶來患者預后方面實質的進步[2]。重型顱腦損傷的幸存者可能因創傷而出現肢體活動、認知和心理上的問題，生活受到影響，壽命普遍較短，死亡風險也高于普通人群，而且還面臨著長期的護理和康復等問題。為此，筆者采用回顧性分析病例對照研究，統計2018年8月—2019年12月長沙市中醫院收治的67例行階梯減壓手術的重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析醒腦開竅針刺治法在重型顱腦損傷患者階梯減壓術后的臨床療效，并探討影響患者預后恢復的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月—2019年12月收治入院行階梯減壓手術的重型顱腦損傷的67例患者，其中行醒腦開竅針刺治療組37例，常規對照組30例。治療組中男27例，女10例；年齡17～77歲，平均(52.05±14.40)歲；交通事故30例，高處墜落傷5例，打擊傷1例，摔傷1例；單側瞳孔散大9例，雙側瞳孔散大5例；頭顱CT檢查示腦挫裂傷24例，腦內血腫3例，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫4例，硬膜外合并硬膜下血腫8例，腦內血腫合并硬膜下血腫1例，腦內血腫合并硬膜外血腫1例，腦內血腫合并硬膜外、硬膜下血腫1例，中線位移均數(6.65±4.17) mm。對照組中男22例，女8例；年齡14～76歲，平均(48.73±12.74)歲；交通事故14例，高處墜落傷8例，打擊傷4例，摔傷4例；單側瞳孔散大6例，雙側瞳孔散大9例；頭顱CT檢查示腦挫裂傷23例，腦內血腫1例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫6例，硬膜外合并硬膜下血腫8例，腦內血腫合并硬膜下血腫0例，腦內血腫合并硬膜外血腫1例，腦內血腫合并硬膜處、硬膜下血腫0例，中線位移均數(7.13±5.26) mm。2組一般情況差異無統計學意義。

1.2 納入與排除標準納入標準：(1)入院診斷為重型顱腦損傷昏迷且受傷后24 h內入院接受階梯減壓手術(行醒腦開竅針刺治療記為治療組，否則為對照組)；(2)GCS評分3～8分；(3)年齡16～75周歲，性別不限；(4)有明確的顱腦外傷史；(5)CT或MRI影像學檢查提示顱腦損傷。排除標準：(1)生命體征不平穩，如合并有嚴重的心、肺、肝、脾、腎疾病者；(2)針刺敏感、肢體骨折或皮膚受損者；(3)孕婦；(4)有出血性疾病，如血小板減少、凝血功能障礙；(5)癲癇發作頻繁者；(6)治療組內未完成針刺治療療程的患者。

1.3 治療方法重型顱腦損傷患者由急診入院，急診行CT檢查并完善術前準備后，在全麻下行開顱顱內血腫清除術并階梯減壓術[3]。術后2組患者均接受常規的西醫臨床綜合治療和護理，如術后予以適當鎮靜、鎮痛，并依據病情適當調整床頭高度，予以吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢。對于呼吸功能障礙患者及時行氣管切開術，予以脫水降顱壓、營養神經、補液、補充能量等，并防治感染、癲癇、消化道出血、褥瘡等各種并發癥。而針刺治療組患者除接受以上治療外，還于顱內血腫清除術并階梯減壓術的術后行醒腦開竅針刺[4]治療。具體治療方案如下。(1)穴位選擇:①主穴:內關、人中、三陰交；②配穴:極泉、尺澤、委中。內關取雙側穴位，人中、三陰交取患側穴位，對于不能耐受針刺人中者,可用上星、百會、印堂替代人中；吞咽障礙配雙側風池、翳風、完骨；眩暈配雙側天柱；指節功能屈伸障礙加患側合谷；言語不利加金津、玉液點刺放血；足趾內翻加丘墟透照海；肝陽上亢加太沖；風痰上擾加豐隆、風池；肝腎陰虛加太溪；氣虛血瘀者加氣海。(2)器材選擇:蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌一次性使用無菌針灸針(規格:0.30 mm×25 mm， 0.30 mm×40 mm)。(3)操作方法:患者仰臥位取穴。在選取好的穴位處行常規消毒后，先直刺雙側內關，位于腕橫紋中點直上2寸，兩筋間，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉結合的瀉法，雙側同時操作，施手法1 min。然后刺人中,位于鼻唇溝上1/3處，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法(瀉法)，以流淚或眼球濕潤為度。再刺三陰交，位于內踝直上3寸，沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺，進針0.5～1.0寸，采用提插補法,針感到足趾，下肢出現不能自控的運動，以患肢抽動3次為度(僅刺患側，不刺健側)。極泉，于腋窩中央下2寸的心經上取穴，避開腋毛，在肌肉豐厚的位置取穴，直刺1～1.5寸，施用提插瀉法，以上肢抽動3次為度。尺澤，令患肢屈肘120°,術者用手托住患肢腕關節，直刺進針0.5～0.8寸，用提插瀉法，針感從肘關節傳到手指或手動外旋，以手外旋抽動3次為度。委中，令患者仰臥，抬起患肢取穴，術者用左手握住患肢踝關節，以術者肘部頂住患肢膝關節，刺入穴位后，針尖向外15°，進針1～1.5寸，用提插瀉法：以下肢抽動3次為度。(4)治療時間:共治療2周，每次30 min，在留針后15 min行針1次，每天一次，治療1周后休息1 d。

1.4 觀察指標(1)入院后2組患者的一般資料。包括患者的性別、年齡、致傷原因、瞳孔、合并傷、中線位移等。(2)格拉斯哥昏迷指數評分(GCS)。統計患者入院時、術前及術后7 d、14 d、21 d、30 d GCS評分。(3)蘇醒率、蘇醒時間。在第7天、14天、21天、30天統計蘇醒率，GCS評分≥12分為蘇醒[5]，蘇醒率計算方法: (每組GCS≥12分患者數/該組患者總數)×100%。(4)格拉斯哥預后評分(GOS)及日常生活能力評分(ADL：Barthel指數)。在術后1個月、3個月行GOS評分，術后1個月行日常生活能力評分(ADL：Barthel指數)，比較2組預后差異。

1.5 療效評定標準根據《中西醫結合康復學》顱腦損傷預后評定標準[6]，于患者術后1個月、3個月進行GOS評分，并在術后1個月結合患者臨床癥狀與生活自理能力評估患者臨床療效: 基本痊愈: 神志清楚，語言流利，癥狀基本消失，能正常生活和工作，但伴隨后遺癥，GOS為5分；顯效：神志清楚，癥狀緩解，但尚存某些肢體活動、神經功能及精神障礙癥狀，生活基本自理，尚能勉強進行獨立生活，GOS為4分；有效: 神志清楚，存有較嚴重的肢體殘疾，或存在一定神經損害或精神障礙癥狀，生活不能自理，GOS為3分；無效: 神志昏迷，出現植物生存狀態或死亡，GOS為1～2分。同時根據ADL評分(Barthel指數)[7]于患者術后1個月行Barthel指數(滿分100分)評分，評分20分以下為極重度功能缺陷，生活完全依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；60分以上生活基本自理。

1.6 統計學方法應用SPSS 23.0軟件進行統計分析，計量資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，先對各指標進行單因素分析，檢驗其與重型顱腦損傷患者預后的相關性，再進行2組間獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后不同時期GCS評分比較治療組術后7 d、14 d、1個月的GCS評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后不同時期GCS評分比較 (例，

2.2 2組患者術后蘇醒率與蘇醒時間比較治療組患者蘇醒時間高于對照組(P>0.05)，但治療組患者蘇醒率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后蘇醒率與蘇醒時間比較 (例，

2.3 2組患者術后1、3個月GOS預后評分比較治療組患者術后1、3個月GOS預后評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后1、3個月GOS預后評分比較 (例，

2.4 2組患者術后1個月ADL評分(Barthel指數)比較治療組術后1個月ADL評分(Barthel指數)高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后1個月ADL評分(Barthel指數)比較 (例，

2.5 2組患者術后1個月臨床療效比較治療組經醒腦開竅針刺治法治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后1個月臨床療效比較 (例，%)

3 討論

在我國，中醫針刺長期以來一直用于昏迷、認知、運動、感覺、疼痛等神經功能障礙的治療，具有自身特有的療效，被認為是一種較為有前景的神經系統疾病治療策略[8]。而顱腦損傷后產生的腦組織缺血缺氧、顱腦損傷后繼發的腦水腫以及腦水腫所致的顱內高壓，導致氧的彌散功能發生障礙經常導致患者術后長期昏迷。目前臨床研究[9]已經證實：針刺能改善腦組織病灶周圍的細胞缺血、缺氧狀況，增強腦血流量，促進腦側支循環的建立，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍組織的營養，起到活血化瘀的作用，促使部分“休克”神經細胞的恢復，加速腦組織損傷的修復。而由石學敏院士提出的醒腦開竅針刺法[4]是目前顱腦損傷昏迷患者臨床針刺促醒的應用主流，在重型顱腦損傷患者早期昏迷促醒和顱腦損傷后的持續性植物人狀態(PVS)促醒均可取得較好的臨床療效[10]，進一步為顱腦損傷患者預后恢復鋪平了道路。

為了降低重型顱腦損傷患者在急診早期開顱手術治療的高病死率，Becker等[11]創造性地提出了標準大骨瓣開顱術，并在療效上取得了劃時代的進步，但該術式也存在一個棘手的難題：術中急性的腦膨出[12]。尤其是中線位移大于5 mm的腦疝患者是顱腦損傷后前15 d死亡的主要因素[13]，段繼新等[3]通過研究發現重型顱腦損傷患者術中階梯減壓的急性腦膨出、遲發型顱內血腫發生率均比傳統減壓組明顯降低。同時有研究[14-16]表明梯度減壓技術可有效降低術中急性腦膨出、遲發型顱內血腫等的發生率，還能減少術后腦組織骨窗緣嵌頓、腦移位、腦干變形扭曲，有效降低病死率。

GCS作為評判患者顱腦損傷程度的常用指標，GCS評分越低，患者昏迷程度越深，同時也表示其顱腦損傷程度越重，影響GCS評分的因素包括腦挫裂傷、硬膜下、硬膜外、腦內血腫、中線位移等。黃小平等[16]通過研究發現GCS評分小于5分的大部分患者都存在腦挫裂傷、中線位移大于5 mm、蛛網膜下腔出血，死殘率極高。本研究中治療組患者術后GCS評分均明顯高于對照組，這表明術后應用醒腦開竅針刺治療有助于減輕顱腦損傷。通常認為患者顱腦損傷程度越重，患者預后不良的可能性越高[18]，后期出現植物人持續昏迷的可能性越大。

患者的蘇醒率是評估手術成功與否的一個重要指標，同時患者蘇醒時間越早，就能越快行早期功能恢復及康復訓練。而研究表明[19-21]針灸康復治療具有：(1)增強腦組織皮質神經細胞的興奮性，促進被抑制腦細胞的蘇醒和可逆性神經細胞的再生；(2)增加腦組織血流灌注供應，促進機體血液循環；(3)改善腦組織的氧代謝能力，減輕氧自由基及炎癥因子反應，增強機體自身的免疫功能。同時針灸可以加速康復進程，最終提高患者的生存質量，幫助其早日回歸工作和生活。本研究中治療組患者共蘇醒27例，總蘇醒率72.97%，對照組患者共蘇醒14例，總蘇醒率46.67%，這表明醒腦開竅針刺治療有助于促進患者蘇醒。但研究同時發現2組患者在蘇醒時間方面差異無統計學意義，我們考慮這可能與治療組患者術后開始針刺治療的時間不一致相關，可能需要進行更為嚴謹的前瞻性研究進行比對。

GOS與ADL是目前臨床上常用的評估患者預后的指標。研究發現[22]顱腦損傷患者損傷程度與預后不良率呈正相關。本研究中治療組患者術后1個月、3個月GOS評分均高于對照組，術后1個月ADL評分(Barthel指數)也優于對照組。患者的預后與術后日常生活活動能力訓練密切相關，醫護人員通過引導、傳授并教會患者如何在現有的機體狀態下獨立完成日常生活自理活動，提高患者生活自理能力，可以達到改善患者預后的目的。而王博禹等[23]通過研究也再次證實了日常生活活動能力訓練結合針灸療法可以進一步提高腦出血后偏癱患者的功能評分及日常生活活動能力。

重型顱腦損傷患者入院后行開顱血腫清除并階梯減壓術能減少患者術后腦疝形成，有效降低患者術中病死率。本研究發現階梯減壓術后對于昏迷患者行醒腦開竅針刺治療，能提高患者臨床治療有效率。而現有的臨床資料對于階梯減壓術后行醒腦開竅針刺治療的時間未有明確的論述及研究，這需要后續的臨床研究來彌補這一方面的空白。

綜上所述，重型顱腦損傷患者階梯減壓術后行醒腦開竅針刺治法有利于患者早日蘇醒，并有助于提高患者預后及生活質量。因此，對于重型顱腦損傷患者階梯減壓術后應積極利用醒腦開竅針刺治法進行干預，幫助其早日回歸家庭社會及生活。