Stanford B型主動脈夾層腔內修復術后Ⅰ型內漏危險因素分析

楊素萍， 簡遠熙， 張文卿， 楊 帆， 張 婭， 王家平

主動脈夾層（aortic dissection，AD）起病兇險、病死率高，嚴重威脅人類生命健康。胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）作為一種微創治療，具有住院時間短、圍手術期死亡率低等優勢［1］，近年來應用于治療Stanford B型AD患者越來越多，但術后并發癥逐漸顯現，并發癥出現可能意味著預后不良或手術失敗。內漏是TEVAR術后最常見并發癥之一，也是TEVAR術后再干預最常見原因，占所有再干預患者33.2%［2-3］。Ⅰ型內漏為Stanford B型AD患者術后內漏最常見類型［4］，發生原因尚不明確。因此，正確認識Ⅰ型內漏危險因素，減少術后內漏發生具有重要意義。本研究回顧性分析相關患者臨床和影像學資料，探討其危險因素，為臨床制定合理手術策略提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年6月至2019年6月在昆明醫科大學第二附屬醫院接受TEVAR術治療的367例Stanford B型AD患者，隨訪信息截止2019年12月。患者納入標準：①確診為Stanford B型AD；②入院后接受TEVAR術；③術前及術后1周、3個月、6個月隨訪均接受CTA檢查；④簽署知情同意書。排除標準：①單純性腹AD；②其他類型內漏。滿足納入標準患者共82例，排除單純性腹AD 23例，其他類型內漏10例，最終納入49例患者。

1.2 資料收集

收集患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、伴高血壓、伴糖尿病、吸煙史、飲酒史、伴冠心病、腦梗死史、伴馬方綜合征、術前破口位置、破口是否累及腹主動脈（DeBakey分型Ⅲa型/Ⅲb型）、第1破口直徑、主動脈弓曲率半徑（radius of curvature，RoC）、近端錨定區長度、手術時機（急性期、亞急性期、慢性期）、支架類型、支架長度、支架直徑、支架數、支架放大率等。主動脈弓RoC＝肺動脈分叉水平升主動脈內壁至降主動脈內壁間距離÷2（圖1①），近端錨定區長度＝夾層第1破口近心端至左鎖骨下動脈開口遠心端長度［5］（圖1②）。

圖1 主動脈弓RoC和近端錨定區長度測量示意圖

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較正態分布且方差齊用獨立樣本t檢驗，方差不齊則用t'檢驗，非正態分布用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；多因素logistic回歸法分析TEVAR術后Ⅰ型內漏危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究納入49例患者中發生Ⅰ型內漏14例（內漏組）（圖2），未發生內漏35例（無內漏組）。內漏組中9例于術中發現，遂行球囊擴張5例，左鎖骨下動脈彈簧圈栓塞1例，但仍有少量內漏存在，其余3例未干預；4例于術后1周復查CTA發現，未進一步處理；1例于術后3個月復查CTA發現，未處理。兩組患者年齡、BMI、性別、吸煙史、飲酒史、伴高血壓、伴糖尿病、伴冠心病、腦梗死史、馬方綜合征差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

圖2 Ⅰ型內漏典型病例

術前影像學特點和手術資料分析顯示，內漏組、無內漏組患者主動脈弓RoC分別為（23.43±3.98）mm、（30.85±4.33）mm，差異有顯著統計學意義（P＜0.001），RoC越小主動脈弓越彎曲；近端錨定區長度分別為（13.23±6.71）mm、（32.85±14.97）mm，差異有顯著統計學意義（P＜0.001），見表2。兩組患者第1破口直徑、DeBakey分型差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者均分別胸主動脈段均植入1枚主體支架，其中包括Talent支架（1枚）、Cook支架（8枚）、上海微創支架（4枚）和深圳先健支架（36枚），所植入主體支架長度、直徑及支架放大率差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組分別有3例接受煙囪技術，均用于左鎖骨下動脈；內漏組無左鎖骨下動脈封閉患者，無內漏組有3例，兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術干預時機差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術前影像學特點和手術資料比較

將一般資料、術前影像學特點及手術相關資料中P＜0.2變量參數（主動脈弓RoC、近端錨定區長度、第1破口直徑、手術時機）作為自變量納入多因素logistic回歸分析，結果表明主動脈弓RoC、近端錨定區長度是TEVAR術后Ⅰ型內漏的危險因素（P=0.022，P=0.014）（表3）。其 中RoC系 數 值為-0.410，表明RoC越大患者出現內漏的可能性越低，OR=0.664、95%CI=0.468～0.942提示在其他變量參數不變情況下，RoC每增加1 mm，術后內漏風險降低33.6%；近端錨定區長度系數值為-0.183＜0表明近端錨定區長度越大患者出現內漏的可能性越低，OR=0.833、95%CI=0.719～0.964提示在其他變量參數不變情況下，近端錨定區長度每增加1 mm，術后內漏風險降低16.7%。第1破口直徑、手術時機P值＞0.05，均無統計學意義（表3）。

表3 TEVAR術后Ⅰ型內漏多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著血管腔內技術進步，采用TEVAR術治療Stanford B型AD患者越來越廣泛。內漏作為TEVAR術后最常見并發癥之一，一定程度上限制了TEVAR發展，內漏出現通常意味著手術失敗［6］。內漏指TEVAR術后真、假腔未被完全隔絕，仍有血流經各種途徑流入支架段假腔。景在平等［4］根據發生原因將內漏分為5型：Ⅰ型，近端內漏，指從主裂口向假腔的血流灌注；Ⅱ型，分支動脈的反流；Ⅲ型，移植物破損、脫節引起內漏；Ⅳ型，移植物相關隔膜破損引起內漏；Ⅴ型：移植物不相關隔膜破裂引起內漏，包括遠端裂口。Ⅰ型內漏在所有內漏類型中最常見，發生原因尚不明確，可能與支架選擇不當、主動脈弓陡峭、錨定區扭曲、錨定區過短、主動脈壁鈣化等有關［4，7］。本研究通過多因素logistic回歸分析顯示主動脈弓RoC、近端錨定區長度是TEVAR術后Ⅰ型內漏的危險因素。

3.1 主動脈弓RoC與內漏

主動脈弓曲度變化很大，主要通過曲率、RoC予以描述，曲率越大，RoC越小。然而目前測量方法尚不統一。Chiu等［8］、Malkawi等［9］均報道采用曲率描述主動脈弓彎曲情況，提示曲率越大主動脈弓越陡，曲率越小主動脈弓越平緩。Sze等［10］報道采用RoC描述主動脈弓彎曲情況，即通過計算第1破口水平主動脈弓較小及較大半徑的算術平均值獲得RoC，RoC越大主動脈弓越平緩。Alberta等［5］報道采用RoC描述主動脈彎曲情況，但測量方法較Sze等［10］報道的方法簡單，即在肺動脈水平測量升主動脈內壁至降主動脈內壁距離，再除以2。本研究根據Alberta方法定量描述主動脈弓彎曲程度，結果發現主動脈弓RoC與TEVAR術后Ⅰ型內漏明顯相關，RoC越大出現內漏的可能性越低。這一結果與Sze等［10］研究結果類似，他們研究分析了37例接受TEVAR術治療的復雜性Stanford B型AD患者，結果發現主動脈弓RoC較短與術后Ⅰ型內漏相關，也更容易出現“鳥嘴”現象。Nakatamari等［11］通過差異分析法研究顯示，術后內漏患者較未出現內漏患者主動脈弓曲率大。

Poullis等［12］通過數學模擬法研究主動脈弓曲率與主動脈血管壁所承受壓力情況，結果發現在排除血壓、主動脈直徑及心輸出量影響后，主動脈弓曲率越大，血管壁所承受壓力越大，其發生破口風險也提高。此外，朱水波等［13］研究表明主動脈弓曲率較大患者，若支架進入弓降部較多容易折疊，若進入較少則容易出現內漏。主動脈弓角度越小，支架越難附著至動脈壁上，且支架在主動脈弓處越難于完全打開［14］。因此，對于這類患者，選擇合適支架很關鍵，其中個體化支架是最為理想的選擇。然而目前用于AD的支架多為標準化設計。朱水波等［13］研究提出，對于計劃支架頭端進入主動脈弓較多者，選用深圳先健覆膜支架可避免支架頭端折疊；對于計劃支架頭端進入主動脈弓較少者，可選用美國Talent覆膜支架，此類支架柔順性、貼壁性能更好，可盡量減少內漏發生。

3.2 近端錨定區長度與內漏

左鎖骨下動脈開口處至AD第1破口距離稱為近端錨定區。2014年《歐洲心臟病學會主動脈疾病診治指南》指出，預計接受TEVAR術患者近端或遠端錨定區應＞20 mm；2017年《AD診斷與治療規范中國專家共識》也指出，接受標準TEVAR術患者近端錨定區長度需＞15 mm，這樣才能保證有效修復。近端錨定區在支架內固定中起著極其重要的作用，因為覆膜支架在主動脈內固定主要靠支架與一定長度的非病變血管貼合，如錨定區不足則支架被迫貼于病變血管，可能造成嚴重內漏、近端新破口出現、支架移位，甚至夾層逆撕。

本研究結果發現近端錨定區長度與Ⅰ型內漏密切相關，近端錨定區長度越大，患者出現內漏概率越低。這一研究結果與Fanelli等［15］研究相符，他們對60例TEVAR術后Stanford B型AD患者隨訪36個月，結果發現Ⅰ型和Ⅱ型內漏發生率高達28%，而內漏發生多由近端錨定區不足所致。許果等［16］也研究報道近端錨定區過短明顯增加內漏概率。本研究認為近端錨定區長度不足所致內漏，可能與臨床上解決這類患者的手術方式有關，目前主要通過直接覆蓋左鎖骨下動脈或重建左鎖骨下動脈方法讓近端錨定區不足患者獲得足夠的錨定區。直接覆蓋左鎖骨下動脈以獲得足夠錨定區，是最簡單方法，但會增加術后內漏風險。Sze等［10］研究也表明，左鎖骨下動脈覆蓋率與患者術后內漏相關。

針對直接覆蓋左鎖骨下動脈會導致腦缺血或截癱患者，需重建左鎖骨下動脈。重建方法主要包括復合技術、煙囪技術、開窗技術。復合技術手術難度較大，但可減少開胸風險，對于高風險患者和1區、2區復雜Stanford B型AD患者是較好選擇，但術后內漏也較為常見［17］。煙囪技術指TEVAR術中因手術需要主動脈支架必須覆蓋重要分支血管時，被覆蓋分支血管與近端主動脈間應用裸支架或覆膜支架與主動脈移植物并排錨定，從而達到保全被覆蓋分支血供的目的。然而煙囪技術應用可增加術后內漏風險，尤其是Ⅰ型內漏，且煙囪支架數目越多發生內漏概率越大［18-20］，原因在于煙囪小支架、主體支架與主動脈壁不能完全貼合，導致“溝槽”現象。本研究中有6例患者接受煙囪技術擴展近端錨定區，所用煙囪支架均為單分支，其中3例出現Ⅰ型內漏，這提示煙囪技術可能會增加術后Ⅰ型內漏風險。但本研究中兩組患者間差異無統計學意義，可能與納入樣本量較少有關。開窗技術可分為術中原位開窗和臺上開窗，均需刺破覆膜，這也會增加內漏風險［21］。因此，對于近端錨定區不足患者，在制定TEVAR術策略時，既要關注拓展錨定區長度，也要考慮術后內漏發生可能，在內漏與爭取近端錨定區長度間達成平衡。

本研究與既往研究相比，采用多因素logistic回歸法分析TEVAR術后Ⅰ型內漏危險因素，排除了單因素分析可能出現的混雜因素干擾；對主動脈弓及錨定區長度采用定量描述方法分析其與Ⅰ型內漏的關系，較以往分類描述更為準確。本研究不足：單中心回顧性研究，無法避免選擇偏倚，樣本量較少，多因素logisitic回歸分析效能可能不足。隨后將繼續追蹤這部分患者，同時納入更多患者進一步研究，為臨床治療提供更詳細信息。

綜上所述，主動脈弓RoC和近端錨定區長度是Stanford B型AD患者TEVAR術后Ⅰ型內漏的危險因素。在制定這類AD患者手術方案時，應充分考慮這兩者與內漏的關系，盡可能減少術后內漏發生，提高患者預后。