CT多曲面重建在C臂引導經皮骶骨成形術中的應用

孫飛虎， 何仕誠， 王衛東， 朱海東， 方 文， 杜瑞杰， 范 晨

骶尾椎是脊柱與骨盆之間的橋梁，對骨盆與脊柱之間的穩定性起重要作用。骶骨骨折、腫瘤等病變均可引起骶尾部疼痛，嚴重影響患者生活質量。經皮骶椎成形術（percutaneous sacroplasty，PSP）是PVP的衍生技術，近年來采用PSP治療骶骨不全骨折療效顯著［1］。目前PSP常用的引導方式為CT和C臂。CT引導較C臂穿刺定位更為精準，但其手術時間長，同時不能實時監控骨水泥彌散方向［2-3］。為提高C臂引導穿刺的準確性及安全性，本課題對17例骶1椎體病變患者術前行多曲面重建（MPR）模擬穿刺路徑，并與實際穿刺入路進行比較，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

PSP治療骶1椎體病變共17例，男8例，女9例，平均年齡（67.4±11.1）歲（51～90歲）。參照Denis骶骨骨折分型［1］將病變累及范圍分3型：Ⅰ型骶骨翼區病變；Ⅱ型骶孔區病變；Ⅲ型椎體區病變。所有患者術前均經CT及MRI證實病變累及部位均為骶1椎體Ⅲ型，未累及骶管。本組無Ⅰ型和Ⅱ型病變。

1.2 方法

1.2.1 術前模擬路徑測量值CT數據均傳至三維工作站（德國Siemens公司Somatom Senation）進行后處理。將骶椎正中矢狀面作為定位圖，平行于骶骨岬平面以3 mm層厚進行橫斷面重建。于正中矢狀面測量腰骶角（骶1椎體骶骨岬平面與橫斷面的夾角），于椎弓根層面分別測量旁開距離（穿刺點距中線的旁開距離）及椎弓根橫向角（水平面上椎弓根長軸線與椎體矢狀面的夾角）（圖1）。

圖1 術前二維重建圖像

1.2.2 術中實際進針測量值 患者取俯臥位，在DSA（美國GE公司Innova 3100及荷蘭Philip公司FD20）透視引導下進行。正位透視下骶骨中心線投照向頭側傾斜5°～15°，采用10 cm長13G骨穿針（美國COOK公司）經椎弓根入路穿刺。首先以術前CT重建測量值確定體表穿刺點，根據術前所測旁開距離以L5棘突為起點向穿刺側做平行于脊柱長軸的平行線，再側位透視下以金屬棒投影經椎弓根層面做平行于骶骨岬平面的平行線，交點即為體表穿刺點，通常位于髂骨內側緣。穿刺針突破皮下后橫斷面沿椎弓根橫向角，矢狀面沿術中實際腰骶角傾斜路徑進針，術中正側位雙向透視證實穿刺方向，當穿刺針抵達椎弓根內側緣及椎體后緣，測量穿刺針與矢狀面及橫斷面夾角，后側位透視下穿刺至椎體前緣（圖2）。透視下于黏稠期注入骨水泥。術后CT復查觀察骨水泥分布及有無滲漏。

圖2 正側位透視下骶1椎體穿刺過

1.3 統計學分析

數據采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料采用率及（±s）表示，組間比較應用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例經椎弓根路徑穿刺均獲成功，其中3例患者行雙側穿刺，手術成功率100%。20節椎體術前均獲清晰模擬穿刺路徑。術后CT證實椎間盤滲漏2例，骶孔滲漏1例，無穿刺路徑損傷或骨水泥滲漏引起的有臨床癥狀的并發癥。

術中DSA投照角度平均頭側傾斜8.6°±1.8°（5°～12°）。術前CT模擬測量值和術中實際針道的皮膚穿刺點棘突旁開距離、與矢狀面的夾角（椎弓根橫向角）以及與橫斷面的夾角（腰骶角）結果見表1，其中術前CT所測旁開距離及椎弓根橫向角，與術中實際旁開距離及矢狀面的夾角差異均無統計學意義（t=-1.506，P=0.148，t=-0.925，P=0.367）。術前CT腰骶角測量值比術中實際所測腰骶角值平均大7.4°，差異有統計學意義（t=10.663，P＜0.000 1）。

表1 術前模擬路徑測量值與術中實際測量值的結果比較

3 討論

骶尾椎位于人體中軸下段，是連接脊椎與骨盆的結構和力學傳導樞紐，也是骨盆的重要組成部分。保持骶尾椎的完整性對于人體的正常負重、活動以及大小便等功能具有重要意義。椎體成形術可穩定微骨折、加固椎體從而迅速緩解疼痛，已成為脊椎良惡性病變的重要治療方法，目前胸腰椎常采用經椎弓根入路，解剖結構相對安全，已廣泛開展［4］。骶骨由于解剖結構較為復雜，PSP報道病例較胸腰椎少。

正常情況下脊柱有4個生理彎曲，矢狀面上呈S形，即頸段前凸、胸段后凸、腰段前凸和骶段后凸，腰骶移行部呈前凸曲度，這使得骶骨橫斷面與水平面呈一夾角，即腰骶角［5］；橫斷面上骶骨骨面呈卵圓形，椎弓根向兩側外展，短而寬大，位于骶骨后皮質骨板下，呈“三棱柱”狀，椎弓根軸線自后外斜向前內與椎體矢狀面呈一夾角，即椎弓根橫向角［6］。正是由于骶骨解剖的復雜性，早年間對于骶骨中心區病變（Ⅲ型）常選擇經骶髂關節或髂翼穿刺路徑到達病灶，該路徑創傷大，患者常常無法忍受［7］。為減輕穿刺路徑損傷，Firat等［8］采用經椎弓根外下斜向前上并平行于骶骨前緣穿刺的方法行PSP治療骶1椎體病理性骨折，術前、術后VAS評分（8比1）分，注入骨水泥6 mL，穿刺過程中無明顯神經血管損傷，但該例僅為個案報道，同時穿刺方法經過多節骶椎。

有研究指出，MPR圖像與病理解剖結構相近，尤其是骨性結構。多層螺旋CT及MPR技術可選取合適重建平面從而消除腰骶椎生理曲度，清楚顯示完整的骶椎長軸和骶椎橫斷面的局部解剖結構，使術者術前能充分了解骶1椎體與椎弓根各平面的角度［9］。本組17例20節椎體術前均獲清晰模擬穿刺路徑，20節椎體均在C臂引導下經椎弓根后入路行PSP治療，手術成功率100%。通過對術前腰骶椎CT矢狀及斜橫斷面的重建數據進行測量，結果顯示平均旁開距離（4.3±0.4）cm，椎弓根橫向角30.5°±1.9°，與術中實際旁開距離（4.5±0.5）cm、進針角度30.7°±1.9°，差異均無統計學意義，說明模擬穿刺路徑與實際針道具有較好的一致性。腰骶角在不同個體有較大的差異，立位X線側位片上一般不超過45°，超過此值將導致脊柱不穩，本組術前腰骶角測量值37.1°±4.1°，與術中所測腰骶角29.7°±3.0°，差異有統計學意義，分析原因認為是兩組腰骶角所測值采取的體位不同，術前多排螺旋CT掃描采用仰臥位，腰骶部所承受的負荷不同于站立位，也不同于俯臥位，因此腰骶部曲度較俯臥位更為前凸。

PVP治療椎體病變的常見并發癥為骨水泥滲漏［10］。Kortman等［11］回顧性分析了6個醫療中心應用PSP治療的243例患者資料，其中骶骨不全骨折204例，骶骨腫瘤39例，術后僅有1例患者出現了骨水泥漏入骶孔的并發癥。一般骨水泥滲漏大多無癥狀，癥狀性骨水泥滲漏少見。本組17例PSP術中均無穿刺路徑的神經血管損傷，術后CT證實僅椎間盤滲漏2例，骶孔滲漏1例，隨訪期間均無相關臨床癥狀。我們認為術前行多曲面重建可以了解骨折線的類型，骨破壞區累及范圍以及與鄰近脊髓的關系，制定最安全的穿刺路徑，并一定程度減少骨水泥滲漏。

術前應用多排螺旋CT掃描對骶椎進行MPR重建，可以了解病椎的局部解剖關系，建立模擬穿刺路徑，優化手術設計，確定最佳的手術入路，從而節省手術時間，使術中操作更加安全，以降低患者的手術風險。