多模態(tài)超聲評價經(jīng)皮微波消融治療乳腺良性腫瘤的療效

華國勇， 郭建琴， 李 旻， 張曉巖， 馬 越

乳腺良性腫瘤常發(fā)生在中青年婦女，病因可能與雌孕激素分泌失衡、遺傳、乳腺敏感性等有關(guān)，臨床表現(xiàn)多為單個或多個無痛或輕微疼痛結(jié)節(jié)［1］。結(jié)節(jié)可對女性造成生理和心理的影響，若不能及時合理診治，部分會有惡變傾向，將給女性身心健康帶來傷害。乳腺良性腫瘤診治是在保證療效的同時，達(dá)到住院時間短且美觀的效果［2］。近年來開展的超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)使腫瘤組織局部高熱壞死，能有效殺滅腫瘤細(xì)胞［3］。尤其熱消融技術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)已成為精準(zhǔn)微創(chuàng)治療乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)新技術(shù)［4］。微波消融（MWA）在良性病灶的治療上得到了充分肯定，但是如何保證MWA治療的有效性、徹底性、安全性對患者預(yù)后至關(guān)重要。多模態(tài)超聲評價的應(yīng)用，尤其是硬度、血池造影評價，將保障MWA治療乳腺良性腫瘤的有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

青海省人民醫(yī)院介入超聲科于2018年1月到2020年1月收住院治療的35例乳腺良性病灶患者，結(jié)節(jié)總數(shù)為75個，全部為女性病例，年齡18～57歲，平均（32.5±9.6）歲。所有擬進(jìn)行MWA治療患者，均需術(shù)前檢查或穿刺確診為乳腺良性病灶，并術(shù)前完成多模態(tài)超聲評估。納入標(biāo)準(zhǔn)參考2018年國內(nèi)《超聲引導(dǎo)下熱消融治療乳腺纖維腺瘤專家共識》［5］：①乳 腺 超 聲 檢 查 診 斷 分 級（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）3類及以下，或超聲BI-RADS分級4a類后經(jīng)超聲造影、超聲彈性成像或者乳腺M(fèi)RI后判定為BI-RADS分級3類；②乳腺鉬靶X線攝影BI-RADS分級≤3類；③穿刺活檢明確為良性病灶；④患者明確知情的情況下，有手術(shù)指征的乳腺良性病變（病變病灶長徑≤3 cm）；⑤患者美觀需求，拒絕外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能不全、嚴(yán)重的糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)、不可糾正的出凝血功能障礙、乳腺植入假體、病理診斷不能排除惡性等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前行多模態(tài)超聲（常規(guī)超聲、超聲造影、彈性成像等）檢查，行MR檢查及穿刺活檢，明確性質(zhì)為良性腫瘤，并記錄腫瘤部位、數(shù)量、大小及結(jié)構(gòu)等，腫瘤距體表深度至少大于10 mm，并做好體表標(biāo)記。分別測量腫瘤長、寬、髙三個徑，直徑依據(jù)公式（長＋寬＋高）/3計算，計算體積依據(jù)公式V＝π×長×寬×高/6；彈性成像評估結(jié)節(jié)軟、硬度；超聲造影評估結(jié)節(jié)血供情況、強(qiáng)化方式。

1.2.2 操作方法 患者均簽署知情同意書。彩超儀器選用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀配備多模態(tài)超聲功能，消融機(jī)采用南京康友KY-2200 MWA機(jī)，頻率2 450 MHz，外徑16 F，長度100 mm，前極長3 mm，冷卻水循環(huán)，消融針桿溫在28℃左右。采用仰臥體位，消毒鋪治療巾，2%利多卡因麻醉穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮沿預(yù)定的體表標(biāo)記處將MWA針植入靶目標(biāo)，常用功率為40 W進(jìn)行多點(diǎn)多平面MWA治療，對于距體表深度小于10 mm的病灶，消融前注入0.9%NaCl溶液隔離帶，以防燙傷皮膚，過程中超聲下實(shí)時監(jiān)測消融病灶回聲逐漸由低回聲變?yōu)閺?qiáng)回聲彌漫整個病灶，密切注意熱場回聲變化，記錄患者反應(yīng)，多發(fā)病灶給予逐一熱消融，消融完畢，緩慢拔針，穿刺道消融止血。消融后15 min行外周血管超聲造影及超聲彈性成像檢査，評價腫瘤消融效果，留取超聲圖像，治療后密切觀察并記錄有無不良反應(yīng)。

1.2.3 觀查指標(biāo) 登記術(shù)中有無出血、手術(shù)時長、平均住院時間以及有無疼痛、有無皮膚灼傷等，多模態(tài)超聲評估術(shù)后隨訪3、6、12個月結(jié)節(jié)體積、最大直徑、體積縮小率、硬度、強(qiáng)化方式、程度等指標(biāo)。腫瘤體積縮小率計算公式：體積縮小率=（初始的腫瘤體積-最后的腫瘤體積）/初始的腫瘤體積。多模態(tài)超聲（常規(guī)超聲、超聲造影、超聲彈性成像等）評價術(shù)后3個月、6個月、12個月腫瘤消融情況，完全消融標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤被強(qiáng)氣化完全覆蓋，內(nèi)部及周邊無血流信號；②消融后造影周邊及內(nèi)部未發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)信號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0分析系統(tǒng)，基線資料比較時，連續(xù)資料符合正態(tài)分布時計算均值和標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時，計算中位數(shù)和四分位數(shù)，組間分布的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類資料計算頻數(shù)及百分比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，所有的統(tǒng)計檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取α=0.05，即P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消融術(shù)前后的腫瘤聲像圖表現(xiàn)

對35例患者共75個良性腫瘤術(shù)前行常規(guī)超聲、超聲聲學(xué)造影、彈性成像以及穿刺活檢明確腫瘤性質(zhì)為良性腫瘤，其中20例實(shí)性結(jié)節(jié)病理為8例腺瘤，12例為纖維腺瘤，6例囊實(shí)性結(jié)節(jié)5例為腺瘤，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，49例囊性結(jié)節(jié)為囊腫，結(jié)節(jié)平均直徑約（1.98±1.10）cm，利用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療腫瘤，平均消融治療時間（35.3±21.1）min，平均住院時間（3+1）d。所有病灶消融后均呈高強(qiáng)回聲氣化改變，數(shù)分鐘后呈低回聲，術(shù)后15 min后行超聲造影檢查，結(jié)節(jié)內(nèi)未見對比劑填充，顯示結(jié)節(jié)被完全消融，消融前超聲彈性成像顯示為藍(lán)綠色，中等偏硬，消融后彈性成像顯示為為紅色，結(jié)節(jié)偏硬。見圖1。

圖1 乳腺結(jié)節(jié)病變消融前后圖像

2.2 MWA術(shù)后3、6、12個月腫瘤隨訪結(jié)果分析

35例患者75個腫瘤，其中實(shí)性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)分別為20個、49個、6個，治療后對患者行3、6、12個月多模態(tài)超聲定期隨訪，二維超聲可見病灶較前縮小，邊界尚清，消融灶周圍有低回聲光暈，周邊血流信號消失，或病灶消失、完全形成空洞、實(shí)性結(jié)節(jié)縮小或無變化或增大（但超聲造影評價周邊及內(nèi)部未見對比劑灌注征象），提示達(dá)到完全有效消融。超聲造影評價實(shí)性、囊性及囊實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后3個月結(jié)節(jié)消失率分別是10.0%、24.5%、16.7%，術(shù)后6個月結(jié)節(jié)消失率分別是25.0%、40.8%、50.0%，12個月結(jié)節(jié)消失率分別是40.0%、49.0%、50.0%，完全消融率是100%，見表1。

表1 超聲造影評價消融前、后乳腺結(jié)節(jié)的消融有效率

2.3 多模態(tài)超聲評價MWA治療前后腫瘤直徑、體積變化、縮小率及硬度情況

MWA治療前、后3、6、12個月多模態(tài)超聲評估患者乳腺腫瘤直徑、體積、腫瘤縮小率、硬度變化有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。彈性成像評估結(jié)節(jié)硬度，治療后3個月，16例結(jié)節(jié)硬度增加，2例結(jié)節(jié)消失，2例結(jié)節(jié)質(zhì)軟；治療后6個月，9例結(jié)節(jié)質(zhì)硬，但硬度不變，5例結(jié)節(jié)消失，6例結(jié)節(jié)質(zhì)軟；治療后12個月，2例結(jié)節(jié)質(zhì)硬，但硬度降低，8例結(jié)節(jié)消失，10例結(jié)節(jié)質(zhì)軟，表明結(jié)節(jié)消融后隨著時間推移，硬度有所變化，也就是從剛消融完開始組織碳化凝固，表現(xiàn)為較硬結(jié)節(jié)，后隨著組織代謝吸收較前變軟，部分結(jié)節(jié)吸收消失（表3）。

表2 消融治療前、后乳腺結(jié)節(jié)直徑、體積、縮小率變化

表3 超聲彈性成像評價消融前、后乳腺結(jié)節(jié)的硬度變化

2.4 消融時間及并發(fā)癥發(fā)生情況

消融耗時為平均消融治療時間（35.3±21.1）min，平均住院時間（3+1）d。治療過程中發(fā)生出血1例，及時進(jìn)行消融止血，后續(xù)觀察沒有出血傾向。治療后出現(xiàn)皮膚燙傷1例，考慮腫瘤位置比較表淺所致，經(jīng)局部對癥處理后1個月內(nèi)完全恢復(fù)。消融后穿刺點(diǎn)愈合時間為1～3 d，治療過程中出現(xiàn)輕微疼痛3例，治療后均無明顯疼痛。

3 討論

乳腺良性腫瘤的常規(guī)處理方法是隨訪、手術(shù)、微創(chuàng)治療等，手術(shù)切除是主要的治療方式之一，手術(shù)切除的前提則是能精準(zhǔn)定位病灶，避免在影像學(xué)中表現(xiàn)為不典型的惡性腫瘤，從而引起漏診，手術(shù)切除可有效預(yù)防良性腫瘤惡變，避免腫瘤壓迫、推擠其他正常的腺體或?qū)Ч埽?］。

對于多發(fā)的乳腺良性腫瘤，因腫瘤數(shù)量多且位置不同，手術(shù)切除比較困難，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)切口較大，有些瘢痕嚴(yán)重影響美觀，加重女性身心負(fù)擔(dān)，另外手術(shù)常伴有一定并發(fā)癥，恢復(fù)較慢。MWA因治療時間短、操作簡便、有效等得到廣泛認(rèn)可，應(yīng)用于乳腺良性病變有廣闊的應(yīng)用前景及獨(dú)特優(yōu)勢，現(xiàn)已明確MWA治療乳腺良性腫瘤的確切療效［7］。MWA是微創(chuàng)熱消融治療的一種手段，為乳腺良性腫瘤的臨床治療提供了新的思路，其原位滅活腫瘤有效的避免了手術(shù)切除帶來的并發(fā)癥，但美中不足的是治療后消融灶吸收的問題等有待進(jìn)一步研究［8］。超聲造影中增強(qiáng)消失視為消融成功，通過靜脈注射對比劑，觀察對比劑給藥后血管的增強(qiáng)來評估消融效果，對比劑有無灌注，可精準(zhǔn)評價消融是否完全［9-10］。超聲彈性成像利用病灶不同彈性系數(shù)差異，收集病灶受壓前后超聲反射信號，同時結(jié)合數(shù)字分析及圖像處理等，有助于評估病灶及其周圍組織硬度，對于囊性結(jié)節(jié)本身變形較大，彈性測量不準(zhǔn)確，故未做彈性成像評價，囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部存在囊性成分，實(shí)性區(qū)域病灶的變形范圍較小，易出現(xiàn)假陽性，故也未于評價。本研究只對20例實(shí)性結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后彈性成像評估，治療后3個月，18例結(jié)節(jié)硬度增加，2例結(jié)節(jié)消失，2例結(jié)節(jié)質(zhì)軟；治療后6個月，9例結(jié)節(jié)質(zhì)硬，但硬度不變，5例結(jié)節(jié)消失，6例結(jié)節(jié)質(zhì)軟；治療后12個月，2例結(jié)節(jié)質(zhì)硬，但硬度降低，8例結(jié)節(jié)消失，10例結(jié)節(jié)質(zhì)軟，判斷病灶消融后硬度變化情況［11］，表明結(jié)節(jié)消融后隨著時間推移，硬度有所變化，也就是從剛消融完開始組織炭化凝固，表現(xiàn)為較硬結(jié)節(jié)，后隨著組織代謝吸收較前變軟，部分結(jié)節(jié)吸收消失，長期吸收消失情況有待進(jìn)一步隨訪。唯一缺點(diǎn)是未進(jìn)行彈性定量分析，以后工作中進(jìn)一步去完善彈性定量，以補(bǔ)充有效消融的彈性定量分析。本研究對35例女性、75個結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，治療過程中用時較短，平均消融治療時間（35.3±21.1）min，除穿刺點(diǎn)少量出血外幾乎無出血，治療前后無明顯疼痛，且穿刺點(diǎn)切口小于2 mm，治療后愈合較快，住院時間較短，平均住院時間（3+1）d。經(jīng)多模態(tài)超聲評估治療前、后3、6、12個月結(jié)節(jié)變化情況，結(jié)節(jié)消融后直徑及體積均減小。超聲聲學(xué)造影評估結(jié)節(jié)均達(dá)到完全滅活，部分結(jié)節(jié)術(shù)后3～12個月完全消失。因此多模態(tài)超聲評估經(jīng)皮微波消融治療可有效滅活乳腺良性腫瘤。

綜上所述，多模態(tài)超聲評價乳腺良性腫瘤MWA治療前、后變化，說明超聲造影可評估結(jié)節(jié)完全消融率、結(jié)節(jié)消失率，超聲彈性成像可評估結(jié)節(jié)硬度變化，隨訪時間延長，治療后1～3個月結(jié)節(jié)硬度增加，3～12個月結(jié)節(jié)硬度逐漸降低。