首次和再次瘢痕妊娠介入治療臨床效果分析

陳金亮， 梅海炳

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是既往有剖宮產婦女受精卵著床于子宮下段原切口處的一種特殊部位異位妊娠［1］。CSP未及時清理會誘發子宮大出血和胎盤置入，甚至子宮破裂等并發癥，嚴重危及育齡婦女生命健康［2］。目前介入治療聯合清宮術和宮腔鏡手術廣泛應用于CSP治療。本研究回顧性分析首次CSP介入治療與再次CSP二次介入治療及其清宮術，探討介入治療CSP臨床價值，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者基本資料與分組

收集寧波市婦女兒童醫院2014年1月至2019年12月收治的88例CSP患者臨床資料。入組標準：①經臨床和影像確診CSP；②術后病理學證實符合CSP診斷。排除標準：①其他部位異位妊娠；②滋養細胞疾病。根據治療方法不同，將患者分為A組（2次CSP接受2次介入治療聯合清宮術，33例）、B組（首次CSP未介入治療直接接受宮腔鏡手術，55例），兩組基本資料見表1。根據介入治療次數，A組中又分為A1組（首次CSP接受介入聯合清宮術，33次手術）、A2組（再次CSP接受二次介入治療聯合清宮術，33次手術），兩組基本資料見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 再次CSP與首次CSP患者基本資料比較

1.2 治療方法

A組——患者仰臥于Toshiba Infinix-1 1250 mADSA機檢查床，局部麻醉，Seldinger技術穿刺右股動脈，植入5 F導管鞘，Cobra 2導管插入髂內動脈造影觀察子宮動脈情況，超選至子宮動脈，明膠海綿條栓塞子宮動脈（圖1①②）。二次介入手術時若子宮動脈復通良好，用明膠海綿條栓塞子宮動脈；子宮供血交通支較多、較細時，用明膠海綿顆粒逐一栓塞子宮供血血管，必要時栓塞髂內動脈前干（圖1③④）；栓塞過程中血管出血破裂，行子宮動脈近端栓塞。栓塞前經導管向兩側子宮供血血管各注入稀釋甲氨蝶呤（MTX）50 mg。術后包扎穿刺點。術后48 h內行超聲引導下清宮術。術中用容積法評估出血量。

圖1 子宮動脈栓塞前后造影圖

B組——患者氣管全身麻醉，取膀胱截石位，排空膀胱尿液，將宮頸顯露，通過宮腔鏡直視下行宮腔檢查，找到CSP部位，用吸引管吸出絨毛和蛻膜組織，置入宮腔鏡電切瘢痕部位絨毛和蛻膜組織，并電凝出血處。術中用容積法評估出血量。

1.3 觀察指標

觀察相關指標為：①介入治療聯合清宮術與單純宮腔鏡手術出血量；②A2組、A1組介入手術情況（子宮供血血管、栓塞血管、血管破裂、X線曝光時間、手術時間）；③A2組、A1組介入術后清宮情況（清宮出血量、清宮成功率）。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組、B組術中出血量分別為（40.38±87.30）mL、（69.27+68.63）mL，A組較低（t=－1.99，P=0.048）。A2組與A1組相比，介入治療中雙側子宮動脈供血比率、雙側子宮動脈栓塞比率均顯著較低（P＜0.01），超選擇插管和栓塞過程中血管易破裂（P＜0.05），X線曝光時間、介入手術時間均明顯延長（P＜0.01）；介入術后清宮過程中，A2組比A1組出血量明顯增多（P＜0.01），清宮成功率較低（P＜0.05），見表3。

表3 A2組與A1組介入手術和清宮術情況比較

3 討論

CSP臨床治療目的在于妊娠組織清除治療過程中對出血進行有效控制，從而有效保留患者子宮及生育能力［3］。介入治療聯合清宮術優點［4］：①通過子宮動脈灌注小劑量MTX使妊娠組織局部藥物濃度高，以殺死胚胎組織；②阻斷子宮供血血管，使妊娠組織無法獲得正常所需血供，加速妊娠滋養細胞凋亡。主要適用于妊娠囊大于8周及周圍血流豐富的CSP或突發大量陰道出血需要緊急止血治療患者。宮腔鏡手術優點［5］：①可直視瘢痕處孕囊大小、位置及血流豐富的妊娠組織，避開容易出血部位，切除妊娠囊；②電凝出血創面，可有效控制術中出血量。主要適用于子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm的Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，對Ⅰ型CSP療效較好。本研究中A組治療CSP出血量比B組低，原因可能為宮腔鏡手術過程中，妊娠囊位于瘢痕組織處，血管比較豐富，妊娠組織血管處于開放狀態，雖然手術中可通過電凝止血，對出血量少時效果較好，但出血量大時，電凝止血效果較差；手術者熟練程度不夠也可能引起出血；而介入治療后子宮主要血供被阻斷，子宮處于缺血狀態，清宮過程中不容易引起出血。

子宮血供主要來自子宮動脈，并有細小吻合支參與供血［6］。首次CSP介入手術時子宮動脈為主要供血動脈，管徑較粗，插管過程較容易，栓塞血管較容易，極少部分子宮動脈開口變異需要栓塞髂內動脈前干，血管不易破裂，曝光和手術時間較短。再次CSP二次介入手術時子宮動脈主干不同程度變細或閉塞，且部分出現多條交通支參與供血［7］，血管彈性較差，超選過程難度增加，栓塞復雜程度明顯增加；反復插管、栓塞顆粒較大及推注壓力過大容易導致血管破裂；手術難度增加，曝光和手術時間明顯延長。再次CSP子宮動脈主干變細或閉塞的可能原因：①首次介入時栓塞子宮動脈材料為明膠海綿條，其所形成的血栓體積較大，吸收較緩慢；②導管插入子宮動脈過程中對動脈壁損傷；③MTX對動脈壁損傷；④交通支供血逐漸增加成為優勢血管。

介入術后清宮過程中A2組與A1組相比出血量增多、清宮成功率降低；A2組患者清宮術因出血量較多，用球囊壓迫止血的5例中4例清宮失敗，術后均予口服米索前列醇片促宮縮及米非司酮片殺胚治療均獲得成功。首次CSP子宮動脈栓塞后，妊娠組織處于缺血狀態，清除妊娠組織時不容易出血，且較容易清除妊娠組織；再次CSP子宮動脈不同程度變細，且出現較多交通支，可能子宮供血動脈未完全栓塞，或卵巢動脈/髂外動脈分支成為子宮優勢供血血管［8-9］，單獨栓塞髂內動脈止血效果較差。子宮瘢痕組織經過前次清宮后，結締組織變得更加脆弱，可能更容易出血。

總之，清宮術前介入栓塞可有效減少CSP治療中出血，但再次CSP行二次介入治療手術難度較大，術后清宮過程中出血風險仍較高，清宮術前需做好充分準備。