重復超聲引導下細針穿刺活檢術診斷BethesdaⅠ/Ⅲ類甲狀腺結節

余璐璐，劉麗萍

(重慶醫科大學附屬第一醫院超聲科，重慶 400010)

超聲引導下細針穿刺活檢術(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB)是術前檢測結節性質的金標準。甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC)將甲狀腺結節分為6類，其中BethesdaⅠ類指樣本量不足、無法診斷，BethesdaⅢ類指意義不明確的非典型性或濾泡性病變，用于描述無法明確劃分性質的病變，其惡性風險約26.5%～55.6%[1]。TBSRTC推薦對BethesdaⅠ、Ⅲ類甲狀腺結節應進行重復US-FNAB、檢測分子標記物或切除甲狀腺腺葉，而重復US-FNAB對于診斷BethesdaⅠ、Ⅲ類結節的臨床價值目前存在爭議[2]。本研究評價重復US-FNAB用于管理BethesdaⅠ、Ⅲ類甲狀腺結節的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年3月—2020年3月81例于重慶醫科大學附屬第一醫院經初次US-FNAB診斷為BethesdaⅠ/Ⅲ類的甲狀腺結節患者，男12例，女69例，13～72歲，平均(43.6±11.7)歲；共84個結節，24個為BethesdaⅠ類、60個為Ⅲ類，左葉38個、右葉44個、峽部2個；穿刺間隔時間4～721天，中位間隔時間140天。納入標準：①US-FNAB均于本院進行；②病理學資料完整。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用ALOKA Prosound F75彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz。囑患者仰臥，充分暴露頸部，由1名具有15年以上工作經驗的超聲科醫師常規掃查甲狀腺，記錄結節位置、大小、邊界、形態、回聲及縱橫比等；以彩色多普勒超聲觀察結節及鄰近血流并行Alder半定量法分級；根據甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)標準對結節進行分類。

常規消毒頸部、鋪巾，以2%利多卡因(0.5～1.0 ml)進行局部浸潤麻醉，于超聲實時引導下對靶結節進行穿刺，每個結節常規取材2次，制作4張涂片。

1.3 分組與隨訪 將BethesdaⅡ(良性)/Ⅳ(濾泡性或可疑濾泡性腫瘤)/Ⅴ(可疑惡性)/Ⅵ(惡性)類結節歸為診斷明確組，Ⅰ/Ⅲ類為診斷不明確組；Ⅰ類為標本取材不滿意，其余分類為取材滿意。記錄結節層面患者年齡、性別及穿刺間隔時間。記錄患者手術病理結果；對未接受手術治療者記錄超聲隨訪至第2次US-FNAB后6個月以上結果及結節變化情況。根據術后病理及重復US-FNAB結果將結節分為良、惡性組；對重復US-FNAB未明確診斷者根據超聲做出判斷，將大小不變或減小且未見其他超聲惡性征象者歸入良性組，剔除無法明確判斷者[3]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，行t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布的計量資料，行秩和檢驗；以頻數表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重復US-FNAB操作 84個甲狀腺結節中，80個(80/84，95.24%)結節重復US-FNAB標本取材滿意；49個(49/84，58.33%)明確診斷(明確組)，包括20個良性、29個可疑惡性或惡性；35個(35/84，41.67%)未明確診斷(不明確組)。24個初次US-FNAB為BethesdaⅠ類結節及60個初次為Ⅲ類結節中，分別有12個(12/24，50.00%)和37個(37/60，61.67%)經重復US-FNAB得到明確診斷，其間重復穿刺標本滿意率(91.67%、96.67%)、診斷明確率(50.00%、61.67%)及診斷類別差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1及圖1、2。

表1 84個甲狀腺結節重復US-FNAB結果比較(個)

圖1 患者女，54歲，甲狀腺右葉結節 A.超聲聲像圖示甲狀腺右葉4.5 mm×3.5 mm實性低回聲結節(箭)，邊界不清，形態不規則，縱橫比>1；B.初次US-FNAB；C.初次穿刺后光鏡下僅見大量紅細胞，取材不滿意，診斷為BethesdaⅠ類(HE，×40)；D.重復US-FNAB病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌(HE，×200)

圖2 患者女，39歲，甲狀腺右葉結節 A.超聲聲像圖示甲狀腺右葉12 mm×9 mm實性低回聲結節(箭)，邊界不清，形態不規則，縱橫比>1；B.初次US-FNAB；C.初次穿刺后病理圖示BethesdaⅢ類(HE，×200)；D.重復US-FNAB后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌(HE，×100)

2.2 定性診斷 34例經手術治療切除35個結節，包括33個乳頭狀癌和亞急性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生各1個；47例(49個結節)未接受手術，19個經重復US-FNAB診斷為良性，30個經超聲隨訪未見惡性征象；1個體積增大且無明確病理診斷而未納入統計。最終惡性組33個，良性組50個結節。

2.3 超聲表現 84個結節直徑3.5～35.0 mm，平均(9.01±4.65)mm。明確組與不明確組患者性別、年齡、結節穿刺時間間隔、大小及變化、超聲征象及血流分級差異均無統計學意義(P均>0.05)，僅TI-RADS分類差異具有統計學意義(P<0.05)；良性組與惡性組患者性別、年齡、結節穿刺時間間隔、大小、鈣化、形態及血流分級差異均無統計學意義(P均>0.05)，而結節回聲、大小變化、縱橫比、邊界及TI-RADS分類差異均具有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 甲狀腺結節患者一般資料及超聲表現

3 討論

臨床管理BethesdaⅠ/Ⅲ類甲狀腺結節極具挑戰性，本組惡性率達39.29%(33/84)，YOO等[4]發現Bethesda Ⅲ類甲狀腺結節惡性率高達59.5%，HO等[5]報道其平均惡性率為26.6%，其中經手術切除者惡性率達37.8%，提示惡性率與臨床管理方式相關。明確BethesdaⅠ/Ⅲ類結節性質、采取不同臨床管理方式可避免不必要的腺葉切除術和無效的重復穿刺。

本研究41.67%(35/84)結節經重復US-FNAB后仍不能獲得明確診斷，其中5個Ⅲ類結節經手術證實為惡性腫瘤，重復US-FNAB后診斷仍不明確結節的惡性率達14.29%(5/35)。COOROUGH等[6]報道，重復US-FNAB仍診斷為Ⅰ類結節的惡性率是初次穿刺診斷為Ⅰ類的2倍；BRANDLER等[7]指出，重復US-FNAB仍診斷為BethesdaⅢ類結節的惡性率為43.75%，高于初次診斷為BethesdaⅢ類的結節(33.33%)；YOO等[4]也得出類似結論，并建議對重復US-FNAB仍診斷為Ⅲ類結節予以手術切除，而非再次穿刺或臨床隨訪。本研究發現初次US-FNAB診斷為Ⅰ類與Ⅲ類的結節經重復穿刺后標本滿意率、診斷明確率及診斷類別均無顯著差異，提示初次穿刺結果并不影響重復穿刺的診斷效率，與GRACIANO等[8]的結果相符。

本研究明確組與不明確組患者一般資料、超聲征象、結節大小及變化等均無顯著差異。MOON等[9]認為甲狀腺結節穿刺樣本滿意率與結節大小成正比；陳建設等[10]則發現重復診斷率對直徑范圍為5～10 mm的初次診斷不明確的結節更高；而劉太霞等[11]的研究顯示結節大小對穿刺的診斷效能無顯著影響。

關于重復穿刺的時間間隔尚無明確規定，一般認為應間隔至少3個月以上，以避免因細胞修復過程中的異形增生而導致假陽性結果。RECAVARREN等[12]發現穿刺后10～40天細胞變化顯著，其中部分與甲狀腺乳頭狀癌細胞特征相重疊，因此建議適當延長重復穿刺的時間間隔。KOH等[13]觀察221個BethesdaⅢ類結節，發現結節大小變化與惡性率相關，且多數結節在隨訪6個月后出現變化。LUBITZ等[14]觀察298例接受重復US-FNAB的BethesdaⅢ類結節患者，發現于3個月內和3個月后進行的重復穿刺的在標本滿意率、診斷明確率及診斷分類等方面差異均無統計學意義，故建議對TI-RADS分類較高者盡早施行再次穿刺。本研究結果與其相近，US-FNAB后明確診斷的結節多為TI-RADS 4C、5類，且其中59.18%(29/49)為可疑惡性或惡性，提示惡性風險較高的結節重復US-FNAB后更易得到明確診斷。

既往研究[15]認為甲狀腺結節的超聲表現與其惡性風險密切相關，有價值的征象包括極低回聲、縱橫比>1、邊界不清及微鈣化。對于BethesdaⅠ/Ⅲ類結節的哪些超聲征象提示提示惡性風險尚有爭議。本研究發現BethesdaⅠ/Ⅲ類結節縱橫比>1、低或極低回聲及邊界不清與其性質密切相關。LEE等[16]報道微鈣化和邊界不清對預測BethesdaⅠ/Ⅲ類結節的性質更有意義；而TRIMBOLI等[17]認為上述征象均不能作為評估結節良惡性的依據。本研究結果顯示TI-RADS分類預測BethesdaⅠ/Ⅲ類甲狀腺結節性質具有重要作用，與YOON等[3]所見相符而與PARK等[18]相悖；結節大小變化與其性質相關，其中良性結節縮小者占比高于惡性，與張素芳等[19]的結果相符。

綜上，BethesdaⅠ/Ⅲ類甲狀腺結節惡性風險較高，重復US-FNAB對明確診斷及臨床管理此類結節具有重要價值。對縱橫比>1、邊界不清、回聲低、大小變化明顯及TI-RADS類別較高的結節應行重復US-FNAB。本研究的主要局限性：①樣本量少，可能存在選擇偏倚；②部分良性結節未經病理證實；③穿刺結果可能受操作者經驗影響。