不同時期小骨窗開顱血腫清除術對老年高血壓腦出血患者神經功能和認知功能的影響

賴鵬飛，黃國驥，潘錫紅，謝金鋒

于都縣人民醫院神經外科 (江西于都 342300)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴重的并發癥之一，有發病急、進展快、病情兇險等特點，其致殘率為50%～85%，病死率為40%～50%，其中約42.7%的患者在發病后24 h死亡[1]。臨床上認為，對于血腫量>30 ml的HICH患者應在發病24 h內進行血腫清除，以防止病情的惡化，但具體血腫清除的時機尚無統一標準，有觀點認為盡早手術有利于降低患者神經功能損傷風險，但也有觀點認為過早實施手術可能增加再出血風險[2]。小骨窗開顱血腫清除術有損傷小、恢復快等優勢，是目前治療HICH患者的常用術式。基于此，本研究探討不同時期小骨窗開顱血腫清除術對老年HICH患者神經功能和認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年11月在我院接受小骨窗開顱血腫清除術治療的60例老年HICH患者的臨床資料，根據患者出血至手術間隔時間將其分為超早期組(出血6 h內手術)、早期組(出血6～12 h內手術)和延期組(出血12～24 h內手術)，每組20例。超早期組男11例，女9例；年齡60～79歲，平均(65.85±5.94)歲；術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為7～13分，平均(8.98±1.46)分；血腫量31～75 ml，平均(54.68±11.52)ml；高血壓病程3～15年，平均(8.16±2.01)年。早期組男12例，女8例；年齡62～78歲，平均(64.19±5.25)歲；術前GCS評分為8～14分，平均(9.12±2.03)分；血腫量30～76 ml，平均(55.15±9.15)ml；高血壓病程2～18年，平均(8.36±2.34)年。延期組男12例，女8例；年齡61～78歲，平均(65.48±6.24)歲；術前GCS評分為8～15分，平均(9.05±1.59)分；血腫量32～73 ml，平均(55.09±8.46)ml；高血壓病程3～18年，平均(8.25±1.98)年。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。納入標準：符合2014版《中國腦出血診治指南》中HICH的相關診斷標準，并經磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學檢查確診；首次腦出血患者，術前GCS評分≥7分，血腫量≥30 ml；出血后24 h內接受小骨窗開顱血腫清除術；年齡≥60歲。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能障礙；存在抗凝藥物治療史或凝血功能障礙；有精神類疾病或意識障礙；患有腦疝；術后6個月內死亡。

1.2 方法

3組均采用小骨窗開顱血腫清除術，超早期組在出血6 h內手術，早期組在出血6～12 h內手術，延期組在出血12～24 h內手術。手術方法如下：所有患者術前采用顱內降壓、吸氧、糾正酸堿平衡及營養神經等治療；CT定位血腫位置，全身麻醉后，在臨近血腫處做5 cm左右的S形切口或直切口或小問號切口，電鉆鉆孔，銑刀銑出直徑4 cm左右小骨窗，“十”字形打開硬膜，在顯微鏡輔助下切開大腦皮層，深入血腫腔，緩慢輕柔地清除凝血及液態血腫，充分清除血腫后電凝止血，再次確認無殘留血腫后縫合硬膜，放置引流管，逐層關顱；術后密切監測患者各項生命體征，常規給予20%甘露醇脫水治療。

1.3 觀察指標

比較3組術后血腫清除率、再出血率、神經功能和認知功能。(1)血腫清除率：統計患者術后72 h內血腫清除率，血腫清除率=(術前血腫量-殘余血腫量)/術前血腫量×100%。(2)再出血率：觀察患者術后72 h內再出血情況，再出血率=再出血例數/總例數×100%。(3)神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評價患者術前及術后1、7、30 d神經功能，NIHSS評分越高表明患者神經功能缺損越嚴重。(4)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價患者術前及術后1、7、30 d認知功能，MoCA評分越高表示認知功能越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 3組術后72 h內血腫清除率及再出血率比較

3組中，超早期組術后72 h內血腫清除率最高，早期組次之，延期組術后72 h內血腫清除率最低，差異有統計學意義(P<0.05)；3組術后72 h內再出血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組NIHSS評分比較

3組術前、術后1 d及術后7 d NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后30 d，3組中，超早期組NIHSS評分最低，早期組次之，延期組NIHSS評分最高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組NIHSS評分比較(分，

2.3 3組MoCA評分比較

3組術前及術后1 d MoCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d及30 d，超早期組MoCA評分最高，早期組次之，延期組最低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組MoCA評分比較(分，

3 討論

HICH是一種高致殘率和高病死率的神經外科常見疾病，在我國有較高的發病率，占腦出血的20%～30%。腦出血形成的血腫占位性壓迫、腦損傷產生的血管活性物質、血腫分解產物會造成腦水腫、顱內高壓、血流動力學改變，從而引起病情的進展。積極清除血腫是有效降低顱壓、改善腦水腫，進而降低致殘率和病死率的重要手段。既往，臨床認為對HICH患者出血6 h內治療的目的在于止血和預防再出血，而非清除血腫，較小的血腫經保守治療多可自行吸收，同時過早手術治療可能會增加再出血的風險[3]。近年來，隨著臨床對HICH疾病認知的加深，部分學者認為不斷擴大的血腫、血腫產生的細胞毒性作用及血流供應不暢會造成神經功能損傷，嚴重時直接危及生命，因此，主張在腦實質出現不可逆損傷前盡早清除血腫，以降低腦實質損傷風險[4]。

本研究結果顯示，超早期組術后72 h內血腫清除率優于早期組，早期組優于延期組，但3組術后再次出血率比較，差異無統計學意義，表明超早期血腫清除術能有效提升術后血腫清除率，但不會增加再出血的風險，是安全有效的。其原因為，盡早清除顱內血腫能有效降低顱內壓，緩解反射性血壓升高狀態，進而控制腦部出血，降低再出血風險[5]。本研究結果還顯示，超早期組術后30 d NIHSS評分及術后7、30 d MoCA評分均優于早期組，早期組均優于延期組，表明盡早進行血腫清除術能有效減輕患者的神經功能損傷，改善患者認知功能，盡早清除血腫能減少血腫細胞毒素、占位性壓迫、血管活性物質及血腫分解產物對腦組織及神經功能的損傷，有利于患者神經功能和認知功能的恢復。

綜上所述，對老年HICH患者盡早行小骨窗開顱血腫清除術，能提升血腫清除率，有利于患者后期神經功能和認知功能的恢復。