基于GMER理念的麻醉學臨床勝任力培養的研究

于劍鋒，陳靜，高文潔，董沛娜，任占杰，王桂芝，張倬寧

1.濰坊醫學院麻醉學系，山東濰坊 261053；2.濟寧市第一人民醫院麻醉科，山東濟寧 272011；3.濰坊市人民醫院麻醉科，山東濰坊 261041；4.濰坊市中醫院麻醉科，山東濰坊 261041

提升醫學生的臨床勝任力是實現醫學教育改革的目的之一[1]。國際醫學教育研究會（institute for international medical education，IIME）較早提出了“全球醫學教育最低基本要求（globalminimum essentialrequirementsinmedical education，GMER)”。這一理念包括醫學專業大學生在畢業時必須具備的最基本的能力，包括臨床能力、疾病預防、信息管理、醫學知識與學習、溝通能力、合作能力、科研能力和個人修養八方面[2]。這一理念，集中體現了當前醫學教育認證標準的核心內容，一直受到全球范圍內廣大醫學教育人士的認可，并用于指導醫學教育領域的實踐[3-4]。

目前，我國醫學實踐對麻醉學人才的要求越來越高，而麻醉學本科教育暴露出來一些亟待改進的問題，其中之一是本科生在進入臨床后，程度不同地出現臨床勝任力不足，難以適應臨床環境、綜合分析和解決問題能力欠佳、應急能力差、醫患溝通能力不足等。為了與國際接軌，培養出符合國際要求的麻醉學本科醫學生，我們以GMER理念為指導，以提高學生臨床勝任力為目標，在2016年9月—2018年6月期間，抽取100名該校高年級麻醉學專業本科生進行麻醉學專業的教育改革的研究。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究采用隨機數表法，將該校麻醉學專業高年級本科學生100名隨機分為傳統教學對照組（CON組，50名），GMER教學組（GMER組，50名），兩組采用不同的課程設置進行教學，采用多站點臨床技能考試的方法進行教學成果的評價。研究人員對受試者分組情況、結果的統計和數據的分析采用盲法。比較的指標包括性別、年齡、該項目研究前兩學期各課程平均分、參加過教師課題研究的人數、做過社會調查項目的人數。排除符合以下一項或多項的研空對象：研究前學習過GERM知識、自學過衛生法學、自學過醫院信息管理系統。

1.2 方法

CON組的學生延續現行的教學模式，包括理論課、實驗課、見習課、實習課。GMER組的學生重置教學內容：將現有課程按GMER理念進行整合學習，增設GMER理念所涉及的素質培養內容，強化前期已經學習的相關課程核心內容。具體做法主要包括：在GMER教學組，增加醫患溝通情景模擬教學案例，組織學生參與教師的科研活動，包括查閱、匯報最新的專業文獻，增加課堂反轉和案例式教學。在GMER教學組，進行課程內容整合，打破課程與課程之間、章節與章節之間的限制，進行多學科、多章節的相互滲透；刪減、融合、拓展相關學科知識，根據臨床實際發生的情況，編寫出模塊化教學內容。經專家論證后，推廣講授。開設新課程-麻醉機能學。指定多項重要麻醉臨床操作技能，分2年完成訓練。以幫助本科生完成從理論到實踐的過渡。設計了麻醉學綜合性實驗項目。通過動物實驗來模擬臨床病例的處理。借助多站式客觀結構化臨床考試。

1.3 觀察指標

為期兩年的教學結束后，兩組學生采用相同的試卷進行理論考試，臨床勝任力所涵蓋的8種核心能力進行臨床技能考核。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示，組間比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組學生在基本情況方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組學生的基本情況比較

續表2

2.2 兩組考試成績比較

GMER組的疾病預防、溝通能力、合作能力、科研能力、個人修養以及綜合能力（以總成績代表）明顯高于CON組，差異有統計學意義（P<0.05），但臨床能力、信息管理以及醫學知識和學習差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組學生臨床勝任力測試成績比較[（±s），分]

表2 兩組學生臨床勝任力測試成績比較[（±s），分]

臨床能力疾病預防信息管理醫學知識與學習 溝通能力CON組GMER組t值P值5.70±2.56 6.37±1.52 1.340 0.250 3.25±2.38 5.77±1.65 19.50<0.001 10.95±1.10 11.60±2.24 1.450 0.240 9.90±1.62 10.67±1.03 4.210 0.050 9.25±1.74 11.10±0.80 25.790<0.001

3 討論

GMER的基本要求包括倫理觀、基礎生物醫學知識與臨床技能、溝通技巧、基層保健、人文主義與社會科學、信息技術、批判性思維等方面[2]。GMER重視教學目標的制定以及評估醫學畢業生的能力是否達到目標[2]。它為醫學教育改革指明了方向[5]。有專家認為，臨床崗位勝任力模型有8個重要組成部分[6]：臨床能力、疾病預防、信息管理能力、醫學知識與學習能力、溝通能力、多人合作能力、科學研究能力、個人修養。該研究表明，用GMER的理念進行課程改革、重置本科課程、優化課程內容，麻醉學專業本科學生的臨床崗位勝任力得到了明顯提升。

傳統的本科麻醉學課程設置，在本科階段醫學綜合知識的傳授方面是適合的。而面臨社會對臨床崗位勝任力越來越高的要求時，就需要進一步改革。以該校麻醉學教學為例，不利于提高臨床崗位勝任力的教學環節主要有：多數麻醉專業的實驗課設定在低年級基礎課程的實驗室內完成，一些關鍵性的臨床技能型實驗只安排在學業的后期；實踐教學中學生被動接受實驗指導，在一定程度上壓低了學生的主觀能動性，無創意可言；實驗課程的內容多數為滿足理論教學驗證的需要，涉及的課程包括四門專業基礎課：麻醉解剖學、麻醉生理學及麻醉藥理學和麻醉設備學，這些實驗課的其中一部分脫離臨床工作需要，簡單枯燥，多有重復，而未體現培養學生臨床勝任力的目的與要求；學生進入實習階段后，感到理論和實踐脫節，不能盡快融入臨床實踐[7]。顯然，這種傳統的麻醉學課程設置和教學模式無法滿足現代麻醉學人才培養目標的迫切需要。基于GMER教學理念，改革的突破點在于強化臨床實踐教學。同時，不可忽視人文素養的培養。

在大多數開設麻醉學專業的國內高校中，作為二級學科，本科階段的課程設置與臨床醫學專業稍有不同。為使麻醉專業本科畢業生具備更全面的知識和技能，有研究人員分析了麻醉專業的課程設置和GMER所要求的基本能力之間的差距，借鑒美國課程設計經驗進行改良[8]。這與我們的做法一致。例如，在課程設置方面，增加了醫學生溝通技巧、醫療系統、信息技術以及批判性思維方面的教學。使學生具備用臨床思維進行臨床信息采集、臨床問題分析以及臨床操作的實施等。有效提升醫學畢業生自身素質和臨床勝任力，是緩解醫療資源相對匱乏、醫患關系緊張的前提之一。在堅持傳統的理論授課、見習、實習等教學環節基礎上，以GMER理念為指導，進行目標導向的課程設置和教學內容優化，是人才培養的現實需要[9]。為此，該校開設了獨立的綜合性實驗課程，即麻醉技能學，以強化動手能力的培養。該課程的配套教材已經由人民衛生出版社出版發行，該校為主編單位。目前，該課程開設10個麻醉學科最常用項目，從新生入學開始，分5個學期完成，與見習階段平滑銜接。配套的實驗指導亦編寫完成。該課程受到學生的普遍歡迎，產生了良好的教學效果。對其他相關課程，例如，醫學心理學，信息技術等學科也進行了授課內容和課時的調整，以適應臨床勝任力培養的需要。在日常教學活動中，也要求教師體現GMER理念。

在我國，麻醉學被定義為一門以實踐為主的綜合性醫學科學，既強調熟練掌握各類穿刺等臨床技能，也要求準確操作現代化的專業相關設備，還要具備扎實深厚的臨床醫學理論知識，以及健康穩定的心理素質和對臨床急重癥的應急處置能力。這些能力的實現，是一個循序漸進的過程：①精準掌握人體結構和器官的生理功能；②深刻理解和牢記藥物對生理過程的調節和病理過程的干預；③理解現代化麻醉設備的運行機理；④理解各類疾病的發病機制和處置要點；⑤以麻醉藥物和麻醉設備為主的麻醉技術在治療各類疾病、維持生命體征和提高患者生存質量等方面的實際應用。為了更好地實現上述培養目標，近幾年，該校還探索了一些新的培養理念和培養模式。在完成醫學基礎課程，例如解剖學、生理學、藥理學等基礎上，將4門麻醉學專業基礎課，與3門麻醉學臨床專業課，包括臨床麻醉學、危重病學及疼痛診療學，相關理論知識融合在一起，模擬臨床處置過程設計相應的麻醉學綜合性實驗。為此，建立麻醉學專業實驗室（http://sysxzx.wfmc.edu.cn）。主要項目有：“機械通氣及心肺復蘇”“氣管插管術及全身麻醉”“靜脈吸入復合全身麻醉”“麻醉監護與容量治療”“心臟的電除顫”，“微創鎮痛”“超聲引導下肌筋膜軟組織痛的治療”等。這些項目的實現主要依靠動物實驗。重視動物實驗是該校麻醉學本科專業人才培養的特色和優點。

高等教育不能固步自封，而應該與時俱進，不斷改革，適應社會對醫療衛生事業的需求，麻醉學專業的教育亦是如此。只有依托醫學院校本身的教育教學體系以及各個附屬醫院或實訓醫院的教育資源，充分借鑒、利用各學科的特長和優勢，才能創新教育方法、改革教育模式。通過優化課程設置、跨專業學習、臨床實踐教學等，優化知識結構，提高醫學畢業生的綜合能力，包括人際關系處理能力、管理制度的適應能力、從實踐中學習的能力等。為了跟上醫學模式改革的步伐、適應衛生事業的進步和發展，課程設置、講授內容調整及教學形式的改良一直是醫學教育改革的關鍵部分[10]。目前，實現理論與臨床的平滑銜接，仍是醫學教育工作者追求的目標。醫學生進入醫院，開始醫學教育后期的臨床見習和實習，可以為畢業后從事醫學工作打下必要的基礎。但這時候的醫學生面臨著從理論向實踐轉化的難題，臨床技能相對欠缺，難以適應臨床工作的需要，也可能出現臨床工作的失誤，給患者和自己帶來不應有的損失。由于動手能力差，特別是對專業內的常規操作流程不熟，造成身處醫療一線，但缺乏敏銳的臨床觀察力，無法評價自己或他人的臨床工作得失，使見習、實習的效果大打折扣。另一方面，部分醫院或實訓基地的帶教人員，教學目標不明確，臨床帶教如同蜻蜓點水，走過場，缺乏臨床教學的系統化，也會弱化見習和實習效果[11]。

為了進一步提高該校麻醉學專業實踐教學的針對性，保證醫療安全，研究人員制定了麻醉學專業的本科生見習、實習準入制度。采用多站式客觀結構化臨床考試的形式。結合GMER評價標準設置見習和實習的準入標準。不達標者，需重新接受培訓，并補考及格方可進入見習和實習。在進入麻醉科的開始4周內，實習醫生先接受醫德教育，診療常規培訓和管理制度教育，設備使用規范等。這一階段，指定帶教老師，一般任命1名主治醫師作為實習醫師導師，負責1名學生的帶教工作。從實習的第二階段（約第5周開始），是實習的主要階段。在這階段，實習生要掌握主要麻醉方法、常規設備使用，具備較好的溝通能力和處置能力和應變能力，具備一定的獨立工作能力。強調實習生要在上級醫師指導下工作。在實習的中后期，要重視新技術、復雜技術的學習，還要初步掌握臨床科研的基本思路，具備初步的醫學論文寫作能力。必要時，學校和實訓基地協同抽查實習生的臨床技能掌握情況，備案，作為實踐教學考評依據。

綜上所述，建議以GMER理念為依據，對麻醉本科教學課程內容進行優化整合，制定新標準，從而培養出更能適應臨床崗位的合格麻醉人才。