胃癌根治術后肺轉移的危險因素分析

呂為良

永城市人民醫院普外科二病區 (河南 商丘 476600)

我國年新發胃癌病例約48萬，占癌癥總量的10.8%，位列前三[1]。胃癌根治術是目前早期胃癌治愈的唯一手段，使胃癌患者病死率明顯下降[2]。但文獻報道顯示，胃癌根治術術后發生肺轉移概率為1.3%～3.8%，約占所有轉移病例的40%[3-4]。胃癌術后肺癌轉移患者預后差，3年生存率不足4%[5]，而肺轉移的臨床特征不顯著，且尚缺乏肺轉移診斷的特異性指標，易延誤治療時間。但目前胃癌根治術患者術后發生肺轉移危險因素的研究報道較少。為此，本研究分析胃癌根治術后發生肺轉移的危險因素，以期為術后肺轉移的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2020年4月在我院收治的胃癌根治術后發生肺轉移患者46例的病例資料，設為轉移組。納入標準：術前經胃鏡活檢病理、術后病理檢查證實為胃癌；術前TNM分期Ⅰ～Ⅲ；經CT、PET-CT等檢查排除肺轉移。排除標準：合并其他惡性腫瘤；胃癌復發者；術前接受放化療；病歷資料不完整。另選取同期于我院接受胃癌根治術未發生肺轉移125例患者，設為未轉移組，該組納排標準同轉移組，術后隨訪時間為3～5年，中位隨訪時間42個月。其中轉移組男27例，女19例，年齡35～89歲，平均年齡(67.50±5.27)歲，平均手術時間(204.34±19.89)min，平均術中出血量(185.20±16.94)mL；未轉移組男73例，女52例，年齡32～86歲，平均年齡(67.27±5.80)歲，平均手術時間(202.46±18.65)min，平均術中出血量(192.43±15.27)mL。兩組患者性別、年齡、手術時間及術中出血量等資料的差異無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 研究方法所有患者均按《腹腔鏡胃癌手術指南》[6]進行手術，參照《胃癌治療指南》[7]行淋巴結清掃；收集兩組患者臨床資料，包括年齡、發病部位、腫瘤直徑、術前TNM分期、病理學類型、浸潤深度(T分期)、N分期、術前腫瘤標志物水平、淋巴結清掃程度、術后輔助化療及其周期、輔助放療。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0進行分析，計量數據用(±s)描述，組間比較為獨立樣本t檢驗。計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用非參數檢驗(秩和檢驗)。危險因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 轉移組患者臨床特征轉移組46例患者中，15例(32.61%)患者臨床表現咳嗽、胸悶或胸痛等，其余均無明顯癥狀。經血清腫瘤標志物水平異?；蛐夭縓線片檢查發現：肺轉移部位：雙肺轉移22例(47.83%)、左肺14例(30.43%)、右肺10例(21.74%)。肺轉移時間：在術后第1年內發生24例(52.17%)、術后第2年發生8例(17.39%)，術后第3～5年發生14例(30.43%)。

2.2 胃癌根治術后肺轉移危險因素分析轉移組與未轉移組進行單因素組間比較結果顯示，胃癌根治術后肺轉移與患者年齡、發病部位、腫瘤直徑、TNM分期、浸潤深度、N分期均有關(P＜0.05)，而與性別、病理學類型、術前血清腫瘤標志物、淋巴結清掃程度、術后輔助化療及周期、輔助放療無關(P＞0.05)，見表1。

表1 胃癌根治術后肺轉移單因素分析結果[n(%)]

2.3 胃癌根治術后肺轉移危險因素的Logistic回歸分析以胃癌根治術后肺轉移為因變量(否=0，是=1)，以上述單因素分析中有統計學差異的臨床參數為多因素分析自變量，各自變量賦值見表2，進行Logistic回歸分析結果顯示發病部位、浸潤深度、N分期為影響胃癌根治術后肺轉移的高風險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 多因素Logistic分析各自變量賦值情況

表3 胃癌根治術后肺轉移危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

我國為胃癌高發國家，胃癌根治術作為早期胃癌治療的主要手段，能改善患者預后，但術后復發轉移是影響患者預后的主要因素[8]。研究發現，胃癌轉移方式主要有直接浸潤鄰近部位、血行轉移及淋巴轉移等方式，由于肺部為血液系統和淋巴系統的聚集處，胃癌細胞易侵入血管或淋巴管系統而轉移至肺部，使肺部成為胃癌的主要轉移器官[9-10]。但肺轉移癌早期癥狀不典型，且缺乏有效的治療手段，胃癌肺轉移患者的中位生存時間僅7個月[11]。因此，明確影響胃癌根治術后肺轉移影響因素對預后評估具有重要意義。

本研究中轉移組在術后第1、2、3～5年內肺轉移發生率依次為52.17%、17.39%、30.43%，且67.39%患者發生肺轉移時無明顯癥狀，與文獻報道結果一致[12]。提示胃癌根治術后1～2年內應加強肺轉移早期監控，嚴格隨訪和定期復查，結合胸部X線片和血清腫瘤標志物及時進行篩查。本研究分析發現，60歲以上胃癌患者較低于60歲患者術后肺轉移發生風險顯著增高，而Logistic回歸分析發現年齡并非影響胃癌根治術后肺轉移的獨立風險因素，與相關文獻報道結果一致[13]。但劉丹等[14]認為年齡為胃癌根治術后肺轉移的唯一獨立預測因子。胃癌發病人群趨于老年化，老年人群機體免疫功能降低，肺功能下降，加之長期的癌癥高能量消耗，易使患者術后機體恢復慢，導致術后肺轉移病例增多；同時，年齡為非小細胞肺癌發病的高風險因素，而轉移性肺癌和原發肺癌鑒別困難，也可能是造成轉移組患者年齡趨于高齡化的原因之一。本研究結果顯示，發病部位、浸潤深度、N分期為影響胃癌根治術后肺轉移的高風險因素，與研究報道結果一致[15]。胃體不同部位發病率存在較大差異，其中賁門癌發病率高，而隨著年齡增大，胃底黏膜腺體逐漸萎縮，食管胃交界向上移行，導致進食后胃排空時間延長，殘留胃癌細胞易侵入食管下段黏膜下靜脈叢，再經體循環、肺循環定植于肺部。同時，本研究發現胃癌間質浸潤深度T3+T4是術后發生肺癌轉移的高風險因素，與文獻報道相符[16]。研究認為，隨著腫瘤間質浸潤深度增加，胃癌根治術中病灶組織清除難度越大，且浸潤越深，胃癌組織中缺氧誘導因子1α等基因表達增強，更有利于胃癌細胞侵襲和轉移[17]。同時，腫瘤組織浸潤過程中易侵犯神經鞘或神經束，而神經鞘、血管及淋巴管相互連接形成通路，胃癌細胞易滲入該通路擴散至肺部[18]。這個也提示對于間質浸潤深度胃癌患者應更加嚴密地制定手術方案，并可通過多靶點阻斷轉移途徑，降低肺轉移風險。本研究也發現，N2-3期胃癌患者肺癌轉移率明顯高于N0-1期患者，但兩組術中淋巴清掃程度無明顯差異，表明擴大淋巴結清掃范圍未能使術后肺轉移風險降低。淋巴侵襲是胃癌轉移的重要途徑，胃癌侵入淋巴系統后可通過誘發全身性炎癥反應，釋放可溶性因子刺激術后殘留胃癌細胞生長[19]；同時還能引起宿主免疫抑制，而促進殘留的胃癌細胞的增殖，增加其遷移和侵襲能力[20]。

綜上所述，近端1/3處胃癌、浸潤深度T3+T4期及N2-3期為影響胃癌根治術后發生肺轉移的獨立危險因素，此類患者值得臨床重點關注。但本研究因納入病例較少、病例跨度較大，可能導致分析結果出現偏倚，有待今后多中心、大樣本量研究進一步探索。