多巴胺和去甲腎上腺素治療膿毒癥休克的臨床療效比較及對預后的影響

王雨婷，洪翔宇

(1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院重癥醫學科，福建 廈門 361015；2.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院重癥監護室，福建 廈門 361015)

膿毒癥是指因感染所誘發的全身炎癥反應綜合征，病情嚴重者可出現休克現象，嚴重的膿毒癥和膿毒性休克盡管在抗生素治療和目標導向療法有所發展的情況下仍然具有很高的致死率[1]。本研究通過對比多巴胺和去甲腎上腺素對膿毒癥休克患者的治療效果，及對其并發癥發病情況、預后的影響，以分析何種藥物更有助于控制膿毒癥休克患者病情進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

MIMIC-III數據庫是由麻省理工學院計算生理學實驗室開發的開放性的、可免費使用的數據庫。目前更新至MIMIC-III v1.4版。該數據庫去識別化地記錄了從2001年-2012年入住于貝以迪醫院ICU患者的臨床信息，包括基本信息、生命體征、輔助檢查、用藥情況、診斷等。所有數據均是在日常臨床工作中計算機自動化收集的，醫務人員不參與數據收集，因此其醫療流程并不受影響。本文作者完成由美國國立衛生研究院組織的“保護人類研究受試者”的網絡課程，獲得證書后獲取該數據庫資料(證書編號為：7188960)。由于本研究是臨床數據庫相關研究，因此免予患者知情同意。

本研究共納入數據庫中596例膿毒癥休克患者作為研究對象，分為去甲腎上腺組和多巴胺組。去甲腎上腺組[298例，女139例，男159例，年齡范圍為20～89歲，平均年齡為(67.47±15.27)歲，肺部感染138例，腹腔感染99例，軟組織感染61例，SAPS-II評分(46.05±15.02)分，SOFA評分(7.00±3.31)分]和多巴胺組[298例，女135例，男163例，年齡范圍為18～89歲，平均年齡為(67.28±15.03)歲，肺部感染128例，腹腔感染102例，軟組織感染68例，SAPS-II評分(45.53±14.82)分，SOFA評分(7.12±2.87)分]。對2組患者基本資料，性別、年齡、感染部位、疾病嚴重程度評分等指標經統計學對比分析后，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比和討論。

納入標準：(1)本研究中所有膿毒癥患者，均符合Angus診斷標準；(2)患者有明確感染灶；(3)收縮壓<90mmHg；(4)首次入ICU的患者。

排除標準：(1)患者有嚴重心腦血管疾病；(2)患者有精神障礙或認知障礙；(3)患者休克時間>6h。

1.2 方法

1.2.1治療方法

多巴胺組：根據早期集束化治療方案，積極液體復蘇，采用多巴胺維持平均動脈壓≥65mmHg。當劑量達20μg/kg/min時仍不能維持目標血壓時增加其他血管活性藥物。

去甲腎上腺素組：根據早期集束化治療方案，積極液體復蘇，采用去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg。當劑量達0.2μg/kg/min時仍不能維持目標血壓時增加其他血管活性藥物。

1.2.2觀察指標

(1)統計分析兩組患者治療前后的乳酸變化情況，即統計治療前，治療后12h、24h的乳酸檢測值，并統計治療后12h、24h乳酸檢測值下降后的清除率，以分析判斷兩種治療方式對患者乳酸變化的影響。

(2)統計對比兩組患者治療情況，即統計其平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及總住院時間，以分析判斷兩種治療方式對患者治療情況的影響。

(3)對兩組患者并發癥發病情況以及住院病死率進行統計分析，即統計兩組患者出現胃腸道出血、心律失常、腎功能損害等并發癥以及住院期間死亡的人數，以分析判斷兩種治療方式對患者治療進程及預后的影響。

1.2.3統計學方法

采用Navicat Premium 12.0軟件進行數據提取，采用Stata 15.0軟件對數據進行分析。治療前后的乳酸變化情況、治療情況等計量資料采用均值和標準差表示，采用t檢驗。并發癥發病情況、住院期間病死率等計數資料采用例數和百分比表示，并用卡方檢驗。所有假設檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的乳酸變化情況對比

在本研究中對兩組患者治療前后的乳酸變化情況進行對比分析可得，與多巴胺組相比，去甲腎上腺素組的患者經治療后的乳酸檢測值在治療早期下降更快、更多，見表1。

表1 兩組患者治療前后的乳酸變化情況對比

2.2 兩組患者治療情況的對比

在本研究中對兩組患者的治療情況進行對比分析可得，去甲腎上腺素組的升血壓效果與多巴胺組相當，但心率比多巴胺組更慢，總體住院時間縮短，見表2。

表2 兩組患者治療情況的對比

2.3 兩組患者經治療后并發癥發作情況的對比

在本研究中對兩組患者經治療后的并發癥發病情況進行對比分析可得，去甲腎上腺素組的患者心律失常的發病率更低；兩組患者在胃腸道出血、腎功能衰竭、住院病死率方面無明顯差異，見表3。

表3 兩組患者住院期間并發癥發病情況的對比[n(%)]

3 討論

膿毒癥休克對患者器官功能造成嚴重影響，增加并發癥的發病風險，因此在診療過程中，需通過改善患者平均動脈壓，改善微循環狀態，進而改善組織器官缺血、缺氧的現象，避免其多器官出現功能障礙。早期制定積極的液體復蘇策略，使用血管活性藥物提升血壓，對延緩疾病進展、改善患者預后的意義重大[2]。多巴胺和去甲腎上腺素雖均為擬交感神經遞質兒茶酚胺類藥物，其勝血壓作用機制卻大不相同。多巴胺的心血管效應呈劑量依賴性，小劑量時主要作用多巴胺受體，擴張腎及腸系膜血管；中等劑量時激動β1受體，對心臟具有正性變時、正性變力作用；大劑量時激動β1受體，收縮周圍血管及腎血管。由此可見，多巴胺可使心肌收縮力和心搏量增加，增加患者的興奮性，有效改善患者的休克癥狀。而去甲腎上腺素具有強烈的α受體激動作用，引起極度的血管收縮，使血壓升高；同時其對受體有一定程度的激動作用，可使心肌收縮力增強，心排量增加，有效改善休克癥狀。

乳酸是機體無氧糖酵解的產物，由肝臟和腎臟代謝，膿毒癥休克時血流動力學改變，微循環障礙，組織缺氧使乳酸增多，當膿毒癥休克并發肝腎功能障礙時，乳酸代謝減少，血乳酸值明顯上升。研究[3]表明高乳酸血癥提示膿毒癥患者預后差，乳酸值2～4mmol/L時，大部分患者將進展到組織低灌注狀態從而需要更積極的液體復蘇。因此，以降低血乳酸為目標，可以使膿毒癥休克患者預后更好。

綜上所述，對膿毒癥休克患者用去甲腎上腺素治療，能降低血乳酸水平，降低心律失常的風險，但對膿毒癥休克患者的住院期間病死率無影響。