精神科患者單病種付費(fèi)中藥事管理作用探討

馮建民，魏光強(qiáng)，陳 凱，鐘建明，呂 麗，胡錫峰

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建 南平 353000；2.南平市延平區(qū)醫(yī)院，福建 南平 353000)

近20年，藥品生產(chǎn)企業(yè)迅速發(fā)展，流通環(huán)節(jié)特別是藥品的使用環(huán)節(jié)在新的環(huán)境下發(fā)生了變化，大處方、高價(jià)藥等一系列問(wèn)題正在日益嚴(yán)重地影響百姓用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適用性，已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)保單病種付費(fèi)為主的支付方式改革不斷推進(jìn)，醫(yī)保制度提質(zhì)增效目標(biāo)的不斷明確，醫(yī)院藥事管理部門(mén)主動(dòng)融入單病種付費(fèi)改革之中，明確定位，轉(zhuǎn)換角色，從傳統(tǒng)的利潤(rùn)單元轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣男侍嵘龁卧茊尾》N付費(fèi)質(zhì)量費(fèi)用雙控制，為提高醫(yī)保資金使用效率，為醫(yī)保患者就醫(yī)有更多地獲得感、安全感、幸福感，為醫(yī)務(wù)人員更好實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，為醫(yī)院轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制，促進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革釋放更多的紅利，更多的發(fā)展空間，將醫(yī)院藥事管理從粗放式管理邁向精細(xì)化管理[1]。

單病種付費(fèi)是改革醫(yī)保支付方式中的一種重要模式，首先對(duì)所有疾病進(jìn)行病種分類(lèi)，依據(jù)既往資料計(jì)算醫(yī)療消耗，并以此為根據(jù)確定單一病種的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保結(jié)算機(jī)構(gòu)按照定額償付標(biāo)準(zhǔn)與住院人次與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，目的在于使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化[2]。因此，在單病種付費(fèi)模式管理下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與患者疾病診斷和住院人次密切相關(guān)，與實(shí)際醫(yī)療消耗成本不相關(guān)[3]。通常是各地通過(guò)歷史數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，遴選出當(dāng)?shù)貑尾》N付費(fèi)的病種目錄，并在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上采用加權(quán)平均法制定當(dāng)?shù)貑尾》N中各病種的付費(fèi)定額，這種方法的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，也照顧醫(yī)院的收費(fèi)，但醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的角色不應(yīng)只是被動(dòng)的付費(fèi)方，不只是起到“出納”付款的作用，而應(yīng)是積極的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，要對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為，包括醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，費(fèi)用進(jìn)行雙控制，為投保患者管好錢(qián)，用好錢(qián)，讓投保患者能獲得高性?xún)r(jià)比的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，這就需要基于臨床路徑的單病種付費(fèi)模式，從歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，病種遴選、路徑細(xì)化、費(fèi)用的測(cè)算，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，都要置于臨床路徑的前提下[4]。

藥事管理是基于臨床路徑單病種付費(fèi)中臨床路徑細(xì)化，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定，以及付費(fèi)方式執(zhí)行中的醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用雙控制的重要角色。我院藥事管理部門(mén)通過(guò)參與基于臨床路徑的精神科住院患者單病種付費(fèi)中的各環(huán)節(jié)，有力保障了患者和醫(yī)院雙方的最大權(quán)益[5]。

1 分析歷史數(shù)據(jù)

單病種付費(fèi)政策使大部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)從政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，促使醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行成本控制，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但同時(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問(wèn)題也逐漸浮出水面。保證高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需要政府和醫(yī)院在推行單病種限價(jià)或定價(jià)的同時(shí)，采取配套的藥事管理制度。藥事管理者對(duì)已經(jīng)統(tǒng)計(jì)出的各單病種藥品費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括藥品費(fèi)用占比，治療藥品、輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)藥、自費(fèi)藥品、基本藥物的占比，抗菌藥物的選擇，使用時(shí)機(jī)，使用比率等進(jìn)行分析，結(jié)合臨床路徑、診療規(guī)范統(tǒng)計(jì)不合理的藥品費(fèi)用及病人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析結(jié)合當(dāng)下各種藥品的實(shí)際費(fèi)用情況就能夠大致得出各單病種中所需要使用的藥品金額。

2 藥物選擇制定

為確保單病種付費(fèi)病人能得到規(guī)范化治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，充分保障患者基本醫(yī)療的權(quán)益，必須制定實(shí)施臨床路徑，即在國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化臨床路徑，實(shí)現(xiàn)本土化。藥物選擇和使用時(shí)機(jī)賦予藥事管理的職責(zé)，本著合理用藥、精準(zhǔn)用藥以及引用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，細(xì)化各病種臨床路徑中的藥物目錄，包括抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)[6]。目前國(guó)家組織實(shí)施的第一批，第二批藥品帶量集中采購(gòu)中的許多品種，如奧氮平片，利培酮片，左乙拉西坦片，西酞普蘭片，帕羅西汀片等均為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品，療效佳，價(jià)格低，可作為納入精神科單病種臨床路徑中的首選品種。

3 用藥安全藥學(xué)監(jiān)護(hù)

通過(guò)臨床路徑雖然規(guī)范了單病種付費(fèi)診療中合理用藥，能改變過(guò)去臨床中藥物選擇和使用往往是醫(yī)生“說(shuō)了算”，能改變過(guò)去抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，能避免因藥物使用不當(dāng)而帶來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量與安全不確定因素，但是能否確保醫(yī)生按照臨床路徑的規(guī)范用藥，能否實(shí)現(xiàn)以經(jīng)驗(yàn)用藥向精準(zhǔn)用藥轉(zhuǎn)變，能否不被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而選擇藥物，需要藥事管理者參與到醫(yī)療全流程[7]。開(kāi)展住院醫(yī)囑的前置審核，抗菌藥物選擇及使用時(shí)機(jī)的審核，靜脈滴注或口服片劑長(zhǎng)期醫(yī)囑的審核，多學(xué)科聯(lián)合診療的用藥方案，對(duì)不合理用藥情況的及時(shí)干預(yù)，為臨床醫(yī)生提供藥學(xué)信息支持，參與患者用藥評(píng)估，藥物重整，積極防控常見(jiàn)并發(fā)癥等，都是藥事管理部門(mén)可以重點(diǎn)開(kāi)展的工作內(nèi)容，受益于患者。

4 醫(yī)療成本控制

醫(yī)療成本控制是指在醫(yī)療成本形成過(guò)程中，根據(jù)事先制定的成本目標(biāo).對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的消耗。本著厲行節(jié)約、杜絕浪費(fèi)的原則，進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)量、監(jiān)督和指導(dǎo)。隨著藥品零加成及醫(yī)保支付方式改革的不斷推進(jìn)，藥品費(fèi)用已從利潤(rùn)轉(zhuǎn)為成本，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制已經(jīng)破除。不該用的藥品，可用可不用的藥品，輔助用藥，營(yíng)養(yǎng)藥品等使用只能增加醫(yī)療成本。通過(guò)藥師參與制訂的臨床路徑有了合理用藥的遵循，通過(guò)藥師參與臨床查房，病例討論，病房會(huì)診，指導(dǎo)合理用藥以及藥師對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)控，促進(jìn)精準(zhǔn)用藥，減少藥品使用種類(lèi)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病種成本，讓醫(yī)院受益[8]。

5 績(jī)效管理評(píng)價(jià)實(shí)施

由藥事管理部門(mén)設(shè)置合理用藥考評(píng)指標(biāo)，主要指標(biāo)有，門(mén)診病人抗菌藥物使用處方比例、住院病人抗菌藥物使用率、一類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物比例、急診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、基本藥物使用比例、醫(yī)保目錄外用藥比例、醫(yī)保限制藥品使用比例、醫(yī)保病人自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)比例、門(mén)診病人次均藥品費(fèi)、出院病人次均藥品費(fèi)、退藥率、輔助用藥率、藥源性感染率，靜脈滴注率等，考評(píng)方法采取日常監(jiān)測(cè)與定期考核結(jié)合，考評(píng)結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效工資、評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤，通過(guò)參與績(jī)效分配管理提升促進(jìn)合理用藥水平[9]。

6 藥品信息推送

藥事管理部門(mén)充分利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、院外網(wǎng)，微信公眾號(hào)、電視、廣播、微博、院報(bào)、院刊、巡診、義診、服務(wù)咨詢(xún)窗口、社區(qū)健康大講堂、宣傳欄等平臺(tái)，分別向臨床科室、門(mén)診病人、住院病人、病人家屬、人民群眾推送藥品信息。通過(guò)推送藥品科普知識(shí)，提升患者對(duì)醫(yī)囑的依從性，讓患者安全用藥，合理用藥，通過(guò)推送基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任邊界政策，讓患者樹(shù)立合理醫(yī)療理念，通過(guò)推送藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，讓醫(yī)生樹(shù)立價(jià)值醫(yī)療理念，通過(guò)推送藥事部門(mén)日常合理用藥監(jiān)測(cè)信息，讓臨床醫(yī)生遵循合理用藥規(guī)范[10]。

7 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，屬于一門(mén)新興的交叉學(xué)科，主要是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法來(lái)研究和評(píng)估藥物治療的成本與效果及其關(guān)系。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)為合理用藥提供依據(jù)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究一方面評(píng)價(jià)藥物治療成本；另一方面也重點(diǎn)關(guān)注藥物的治療效果和安全性。在臨床科室管理中實(shí)踐藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論可為最佳治療方案的選擇提供主要的參考依據(jù)。通過(guò)制定合理的成本/效果處方，保證藥物的經(jīng)濟(jì)性和有效性，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的目的。在這其中，臨床藥師的參與意義重大，臨床藥學(xué)干預(yù)大幅度降低了藥物不良事件和處方錯(cuò)誤的概率，同時(shí)也降低了用藥成本。在全社會(huì)強(qiáng)調(diào)性?xún)r(jià)比的今天，成本和成本管理作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)最基本的概念和基礎(chǔ)的管理手段之一，越來(lái)越受到精神科管理者的重視。

藥事管理部門(mén)在單病種臨床路徑細(xì)化選擇藥物及參與臨床會(huì)診，多學(xué)科聯(lián)合診療方案的藥物選擇中，遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不是簡(jiǎn)單比較兩種藥品價(jià)格高低，更重要的是比較患者接受治療后產(chǎn)生的效果，以?xún)?yōu)化臨床治療方案。在評(píng)估藥品進(jìn)入單病種付費(fèi)目錄時(shí)，要進(jìn)行藥品成本和健康產(chǎn)出的評(píng)估，要測(cè)算對(duì)醫(yī)保基金產(chǎn)生的影響，讓有限的醫(yī)保資金實(shí)現(xiàn)最大的健康產(chǎn)出，讓患者就醫(yī)有更多地獲得感[11-12]。

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，醫(yī)保制度提質(zhì)增效的要求和醫(yī)保監(jiān)管理念與方式的轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)換，注重供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，為藥事管理帶來(lái)廣闊發(fā)展空間和政策利好優(yōu)勢(shì)，藥事管理者必須順應(yīng)形勢(shì)，轉(zhuǎn)變理念，轉(zhuǎn)變思維，轉(zhuǎn)變方式，主動(dòng)作為，通過(guò)深度參與臨床診療方案設(shè)計(jì)、提升醫(yī)療安全、成本控制以及醫(yī)保支付方式改革的全流程，不斷擴(kuò)大藥事管理服務(wù)面，創(chuàng)新服務(wù)方式提供服務(wù)水平，藥事服務(wù)的成效會(huì)不斷彰顯，從而成為醫(yī)院管理的重要角色，為患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方受益共贏(yíng)貢獻(xiàn)力量。