門急診處方不合理用藥實例分析

李亞瓊

(樂東黎族自治縣人民醫院藥劑科，海南 樂東 572500)

處方點評是藥師與醫師溝通的重要橋梁，也是提高合理用藥的重要手段之一，我院從2012年以來，根據處方管理辦法對每月不少于100張的處方點評，至2018年開始進行每月不少于500張的門急診處方點評，在2019年8月開始實施處方前置審核，嚴格把關，對有問題或不明確的處方及時與醫師溝通，確保患者用藥安全，處方前置審核的重要性不言而喻，但處方點評同樣重要，筆者通過對點評處方的實例分析，增強了藥師與醫師的溝通，同時也提高了審方藥師和醫師的合理用藥水平，對患者的安全用藥起到積極的作用。

1 資料與方法

隨機抽取2019年1-12月，每月不少于500張門急診處方進行點評分析，共計6000張，歸納分析總結其不合理用藥問題。

2 結果與舉例分析

在6000張處方中，不合理用藥處方116張，占1.9%，主要表現為：不規范處方(43)，用藥不適宜(77)，超常處方(28)。由于不合理用藥條目數存在多種，所以其加和大于總條目數。具體案例分析如下。

2.1 不規范處方

主要表現在漏寫診斷、劑型或修改未簽字等，這里不做舉例分析。

2.2 用藥不適宜

2.2.1遴選藥品不適宜

患者男，年齡6歲半，臨床診斷：扁桃體腺炎，開具頭孢地嗪針1g+地塞米松針2mg+NS針100mL，ivgtt，bid；聯合阿奇霉素0.25g+5%GS針200mL ivgtt qd，依據2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》與《國家抗微生物治療指南》，扁桃體炎多為鏈球菌感染，首選青霉素，也可選一、二代頭孢，鏈球菌屬為陽性球菌，頭孢地嗪屬于頭孢菌素類的第三代，其對陽性球菌的活性弱于一、二代頭孢，建議根據指南選用抗菌藥物；依據2016年版《兒童急性扁桃體炎診療-臨床實踐指南》[1]，高熱或咽痛劇烈時，可以口服退熱及鎮痛的藥物，并沒有提及使用糖皮質激素治療，地塞米松針說明書中兒童用藥提示：用激素會抑制兒童生長發育，確實有必要長期使用的，應該使用中或短效的制劑，應避免應用長效制劑地塞米松，且地塞米松針加到抗菌藥物中使用，容易掩蓋感染進程和藥物過敏反應癥狀，影響對病情和過敏反應的判斷。不建議與抗菌藥物配伍使用，這里使用地塞米松適應癥不適宜。

2.2.2給藥途徑不適宜

患兒男，3歲，臨床診斷：支氣管炎，開具小兒咳喘靈泡騰片1.5g*16片，sig：1.5g po tid，泡騰片口服不合理，因為泡騰片是由藥物與泡騰崩解劑壓制成的，其在放進水中后會產生化學反應且釋放出二氧化碳，直接口服可能發生窒息的危險，其說明書明確規定：應先將藥片加入溫開水使其完全溶解后再服用。

2.2.3給藥劑量不適宜

患者女，57歲，臨床診斷：高血壓病3級，開具硝普鈉針50mg+NS針50mL微量泵泵入(5mL/h)，qd聯合腦苷肌肽針6mL+NS針250mL ivgtt qd硝普鈉適應癥：適用于高血壓的急癥，比如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓及嗜鉻細胞瘤術前術后陣發性高血壓等的緊急降壓，也可用于外科麻醉期間進行控制性降壓。靜脈滴注，開始每分鐘按體重0.5ug/kg。根據治療反應以每分鐘0.5ug/kg遞增，逐漸調整劑量，常用量為3ug/kg/min。極量為10ug/kg/min。這里診斷高血壓3級，是否為高血壓急癥，且硝普鈉的劑量沒有逐漸遞增(沒有依血壓值調整)，直接5mL/h泵入，用法用量不合理。

2.2.4重復給藥

患者男，50歲，臨床診斷：右踝關節痛風性關節炎，開具地塞米松針10mg+NS針*2，ivgtt qd；萘普生鈉氯化鈉針100mL*2，ivgtt qd及復方雙氯酚酸鈉針2mL im，萘普生與雙氯酚酸均屬于非甾體抗炎藥，依據《2010年中國痛風臨床診治指南》[2]，禁止同時間使用兩種及以上的NSAIDs，不然不但不增加治療效果，反而增加了不良反應，不建議兩藥聯合使用；指南指出糖皮質激素或促皮質激素的合理使用：對單個或兩個關節受累的急性痛風的患者，給予關節腔內注射皮質類固醇可緩解癥狀。但口服給藥一般只用于不能耐受秋水仙堿和非甾體類抗炎藥或有相對禁忌癥的多關節炎患者。這里靜脈滴注地米聯合兩種非甾體抗炎藥不合理。

2.2.5聯合用藥不適宜

患者女，38歲，臨床診斷：急性膀胱炎，開具頭孢米諾針2g，ivgtt，qd*2天，左氧氟沙星針250mL，ivgtt，qd*2天，米諾針為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜相當于2代頭孢+厭氧菌，其半衰期約1h，建議一天多次給藥，這里qd給藥不合理，且根據2017年《中國女性尿路感染診療專家共識》[3]及《2010女性急性單純性膀胱炎和腎盂腎炎臨床治療指南(摘譯)》[4]，女性尿路感染的致病菌主要為革蘭陰性菌，其首要的病原菌是大腸埃希菌其次為革蘭陽性球菌、克雷伯菌與假單胞菌[5]，后者主要在妊娠期及絕經期婦女多見，致病菌多為單一種菌，該患者無特殊，左氧氟沙星針或頭孢米諾針均能覆蓋尿路感染的常見致病菌，且尿液濃度高，不建議聯合用藥也沒有聯合用藥指征[6]。

2.2.6有配伍禁忌或不良相互作用

患者男，16歲，診斷蕁麻疹，開具葡萄糖酸鈣針10mL+5%GS針100mL ivgtt qd；地塞米松針10mg+NS針100mL，不合理表現為這兩組藥物之間沒有沖管，葡萄糖酸鈣針的說明書中的藥物相互作用寫有：禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，而地塞米松的全稱是地塞米松磷酸鈉，建議這兩種藥物先后使用時要沖管[7]。

2.3 超常處方

2.3.1無適應癥用藥

患者男，56歲，臨床診斷類風濕性關節炎，開具頭孢米諾鈉針2g+0.9%氯化鈉針100mL ivgtt qd，不合理表現為：類風濕關節炎是以侵蝕性關節炎作為主要臨床表現的一種自身免疫病，沒有使用抗菌藥物的指征，且頭孢米諾針屬于時間依賴型的抗菌藥物，qd給藥頻次不合理。

2.3.2藥理作用相同

患者女，87歲，臨床診斷：腦動脈供血不足，開具丹紅針40mL+NS針250mL，ivgtt qd，0.9%氯化鈉注射液100mL ivgtt沖管，血塞通針0.4g+NS針250mL ivgtt qd，血塞通針的主要作用：活血祛瘀，通脈活絡。丹紅針的主要作用也是：活血化瘀，通脈舒絡。兩者藥理作用相似，作為輔助用藥，不建議聯合使用。

3 討論

從我院處方點評出現的問題看，我院合理用藥水平仍需進一步提高，自2019年8月實施處方前置審核以來，對有問題或不明確的處方都能及時與處方醫師溝通，進一步確保了合理用藥水平，通過對點評處方的實例分析，進一步提升了藥房一線審方藥師的知識水平，也讓臨床醫師更能清楚處方問題的所在，對臨床合理用藥起到積極的作用[8]。