我院化療患者止吐類藥物使用情況分析

歐忠順，劉學敏，鐘天文，陳明弟

(云浮市人民醫院藥學部，廣東 云浮 527300)

1 資料與方法

1.1 病例相關信息統計

采用回顧性分析方法，通過醫院信息系統(His)和曦鴻合理用藥系統(SiHome)，導出腫瘤科2019年6-12月住院患者信息合計877份病歷，查詢患者的一般信息包括病歷號、年齡、性別、診斷內容、選擇的止吐藥物、止吐藥物療程等，利用Excel表格功能對納入點評標準的病歷進行表格統計分析。對止吐類藥物使用金額、用藥頻次、醫囑合理性應用進行分析研究。

1.2 病例排除標準

病例排除標準：化療與放療同期進行的患者；不能口服藥物的患者；長期使用激素的患者；腦轉移顱內高壓致吐患者；止吐藥物使用前1周內開始使用阿片類藥物的患者[1]。

1.3 方法

根據本院藥品供應目錄和相關標準[2]篩選出本院常用止吐藥物，利用Excel統計學表格進行相關計算，分析各種止吐藥物的使用用藥金額、限定日劑量(DDD)、使用頻度(DDDs)等相關因素，對排名前10位止吐藥物進行專項點評。(1)結合相關標準，對高度、中度、低度和輕微4個致吐風險等級止吐方案進行統計和分析。(2)點評內容主要包括：適應證不適宜的；無指征用藥藥物；使用劑量或方法錯誤的；藥品類型錯誤的；聯合用藥不合適的。

2 結果

2.1 限定日劑量分析

限定日劑量(DDD)參照藥品說明書中常規成人日劑量及《NCCN止吐臨床實踐指南(2019)》[3]推薦使用劑量。累計用藥頻率(DDDs)=該藥用藥總量/相應藥物的DDD值；從表1排名數據可以看出累計使用頻度(DDDs)和金額排名最高為5-HT3受體拮抗劑，其中托烷司瓊兩種劑型使用頻率(DDDs)最高，表明腫瘤科醫生預防及治療化療引起的嘔吐傾向于首選托烷司瓊，其次為地塞米松。

表1 排名前10名止吐藥物銷售金額及DDDs

因化療而導致患者出現嘔吐、惡心，會導致其治療體驗受到影響，嚴重情況下會降低其生活質量，故預防性止吐是必要的，但過度應用止吐藥物，可使患者潛在于止吐藥物不良反應中，如過度使用昂丹司瓊則可能會造成心臟毒性[4]，故有必要對止吐類藥物進行專項點評。

2.2 止吐類藥物專項點評

2019年6-12月腫瘤科住院患者877份病例，排除105例，對722例進行了止吐藥物專項點評分析，其中229例存在不合理使用止吐藥物，不合理的現象包括：聯合用藥不適宜占39.74%，用法、用量不適宜占34.06%，遴選藥品不適宜占23.58%，無指征應用藥物占2.62%，止吐藥物使用不合理情況如表2所示。

表2 229例病例存在不合理使用止吐藥物構成比

2.2.1聯合用藥不適宜

止吐類藥物聯合用藥不適宜主要為2類或2類以上不同類型的止吐藥物聯合應用。典型病例：1例乳腺癌患者使用曲妥珠單抗單藥靶向治療，使用枸櫞酸托烷司瓊+地塞米松磷酸鈉2種止吐藥物預防性止吐。根據《NCCN止吐臨床實踐指南》，注射用曲妥珠單抗為低致吐風險抗腫瘤藥物，該治療方案推薦單獨應用一種止吐藥物。

2.2.2用法、用量不適宜

用法用量不適宜主要體現在用藥方法與劑量超出說明書規定內容。典型病例：1例鼻咽癌患者在預防順鉑聯合多西他賽所致嘔吐，應用枸櫞酸托烷司瓊5mg，每天2次，連續應用10天。枸櫞酸托烷司瓊說明書有明確說明：無論是何種化療，在其周期中，使用都不可超過6天，部分醫生為了提高5-HT3受體拮抗劑的效果而將其劑量增加，這種情況不僅不會增加止吐療效，反而可能增加止吐類藥物所致的不良反應，還可能出現QT間期延長等嚴重不良反應。

2.2.3遴選藥品不適宜

止吐方案遴選不合理主要體現在對止吐類藥物的選擇方面。典型案例：1例宮頸癌患者應用順鉑聯合紫杉醇脂質體化療，預防止吐方案為枸櫞酸托烷司瓊+地塞米松+甲氧氯普胺3種止吐藥物。順鉑聯合紫杉醇方案為高止吐風險抗腫瘤藥物，高致吐性方案認為可在進行化療前應用三藥聯合治療方案，其推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松與5-HT3受體拮抗劑三種藥物聯合。相關研究表明[6]，上述常規三藥聯合治療方案與采用奧氮平替代NK-1拮抗劑的三藥聯合方案在治療效果及止吐效果上基本類似。因為NK-1受體拮抗劑具有可及性，所以其替代藥物選擇奧氮平，而非選擇甲氧氯普胺。

2.2.4無指征應用藥物

腫瘤科初始收治患者，無惡心嘔吐等癥狀，應用了止吐類藥物，為無指征應用止吐累類藥物，由于長期應用止吐類藥物可增加藥物不良反應的發生率，應引起臨床醫生重視。

3 討論

有效且安全的用藥方案能夠預防并治療抗腫瘤藥物所導致的嘔吐、惡心，可提高患者的治療體驗，為其順利完成治療奠定基礎，在進行腫瘤治療中，其輔助藥物主要為止吐類藥物，尤其是5-HT3受體拮抗劑在本院應用最為廣泛。經過本次止吐類藥物專項點評，本院腫瘤科止吐類藥物選擇上仍存在一定問題，包括無指征用藥、使用劑量或方法錯誤、藥品類型錯誤、聯合用藥不合適、適應證錯誤等情況，需要通過聯合干預措施，藥學部為合理用藥作為技術支撐，醫務科行政干預，同時臨床藥師組織相關科室進止吐類藥物指南學習，提高臨床醫生對止吐藥物的認識，并定時開展合理應用止吐藥物知識講座，形成長效機制。

合理地應用止吐類藥物，需要參考治療方案導致嘔吐的可能性、大劑量化療藥物、多種化療藥物聯用化療及多個周期化療等高危風險與既往用藥史，據此保證所制定的惡心嘔吐防治方案更加合理且具有針對性，根據患者的實際情況，選擇單藥或者聯合應用止吐藥物，進行合理安全的止吐類藥物選擇。臨床藥師需要結合化療方案為其制定針對性且具體的監護計劃及內容，并結合相關治療與國家制定的標準來逐步形成臨床藥學監護標準，使其能夠對臨床用藥的合理性做出指導，保證用藥的有效性、安全性與經濟性[7]。同時對患者化療前進行用藥宣教，為患者介紹化療期間可能出現的不良反應，重點介紹嘔吐、惡心，使患者了解到惡心嘔吐可控可防不可怕，此外還要指導患者的生活習慣及方式，如養成少食多餐的飲食習慣，禁止使用辛辣、生冷、刺激、過熱等食物，以易消化食物為主等，同樣可以使患者的嘔吐及惡心情況得到緩解，通過耐心的用藥教育，充分發揮臨床藥師的作用，從而真正提高用藥的合理性。