臨床藥師參與社區獲得性肺炎藥學路徑的實施效果分析

范煥瓊，唐麗嫦

(佛山市南海區第五人民醫院，廣東 佛山 528231)

社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質，為常見感染性疾病之一，對人們健康危害大，現已經成為衛生部需進行病種質量控制的病種之一。臨床路徑是指由醫師、護士和其他醫療專業人員包括藥師共同參與，對某個診斷明確的疾病(或手術)制定的具有科學性(或合理性)和時間順序性的患者照顧計劃[1]。本文臨床藥師參與本院呼吸內科CAP臨床路徑實施，對藥學干預前、后情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字抽取200例社區獲得性肺炎臨床路徑的患者(2018年1月-2019年12月)為研究對象，所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會制訂的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》(簡稱《指南》)[2]中的診斷標準。排除標準：①中途有變異、退出路徑的患者；②合并惡性腫瘤患者；③常規治療無效或加重的。對照組：(2018年1-12月，100例，干預前)：男、女各50例，年齡：21～78(54.23±15.2)歲；干預組(2019年1-12月，100例，干預后)：男51例，女49例，年齡：18～80(57.46±17.6)歲。一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組：僅予以臨床路徑管理醫護服務，不實施藥學服務。

干預組：臨床路徑管理醫護服務基礎上，開展臨床藥師參與的藥學服務，具體如下：(1)臨床藥師參與入徑患者治療方案中藥物選擇，通過查閱有關藥物治療指南、提供最佳藥物治療方案；例如在制定抗感染方案時，臨床藥師以《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥物的說明書、細菌耐藥監測情況、抗菌藥物藥動學和藥效學等等，建議醫生選擇合適的抗菌藥物，并且在48～72h進行療效評估，及時修改抗感染方案。入院初始即進行病原學檢查，結合檢測結果合理應用抗菌藥物，并及時調整用藥方案，以降低藥物費用。(2)加強藥學監護，包括醫囑審查、監測患者用藥、記錄藥物不良反應、評價藥物治療效果。(3)提供用藥指導：告知患者(及其家屬)藥物相關知識、用法用量及常見的不良反應；出院時依據患者病情，制定專屬用藥指導單，用圖表的形式詳細記錄每種藥物的服用劑量、方法及用藥時間，叮囑其遵醫囑定時、定量用藥；指導患者自我監測各項身體指標，在用藥指導單上詳細記錄突然出現呼吸困難及常見藥物不良反應的處理方法。

1.3 評價指標

比較兩組經濟指標、臨床療效、藥品不良反應發生率和用藥依從性。經濟指標包括：住院天數、住院總費用、藥品費用、藥占比、抗菌藥物費用。

1.4 療效評價標準

根據《臨床診療指南呼吸病分冊》[3]，制定療效評定標準，a治愈：癥狀、體征完全消失，X線檢查胸部炎癥完全吸收；b好轉：癥狀、體征均得到顯著改善，X線檢查炎癥大部分吸收；c無效：癥狀、體征、X線檢查無改善，甚至加重。有效率(%)=治愈率+好轉率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者經濟指標比較

患者住院天數、抗菌藥物費用、住院總費用、藥品費用、藥占比對比，干預組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預前后兩組經濟指標的比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

療效互比，對照組、干預組數據無統計學差異性(P>0.05)，見表2。

表2 臨床療效組間比較

2.3 不良反應發生率對比

干預組不良反應發生率為3%(2例皮疹、1例胃腸道反應)；對照組不良反應發生率為11%(靜脈炎、胃腸反應各3例，皮疹、手震顫各2例，腹瀉1例)，干預組比對照組低(P<0.05)。

2.4 兩組患者用藥依從性比較

參照Morisky量表[4]推薦的標準，采用用藥依從性量表對患者進行依從性評估。量表滿分為6分，得分<3分為依從性差，得分4～5分為依從性中等，得分6分為依從性好。干預組依從性好77例(77.00%)，依從性中等18例(18.00%)，依從性差5例(5.00%)。對照組依從性好26例(26.00%)，依從性中等52例(52.00%)，依從性差22例(22.00%)。干預組用藥依從性高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 節省了醫療成本

CAP治療原則以抗感染治療為主，根據病原體選擇合適的抗菌藥物，根據患者具體癥狀給予止咳、化痰、退熱等對癥治療。其中，抗菌藥物的合理選取，不僅對療效產生極大影響，還絕對給藥方案成本，因此，備受關注[5]。在干預前，我院呼吸內科CAP患者存在較多不合理使用抗菌藥物的情況，主要包括藥物選擇不適宜、不合理聯用、沒有及時降階梯治療等，其中藥物選取不適應主要體現在起點過低、起點過高兩個方面；不合理聯用以β-內酰胺類+呼吸喹諾酮類最為常見；沒有及時降階梯治療則是指初始方案治療一段時間經過其他檢查出現結果，而醫生仍應用原方案治療，未根據藥物敏感情況進行降階梯治療，增加了醫療成本。經過臨床藥師干預，上述不合理使用抗菌藥物的情況有明顯改善，干預組醫生聽取建議，選擇正確抗菌藥物，縮短住院天數；減少不合理聯用，及時降階梯治療，降低抗菌藥物的費用。本研究結果顯示，療效方面比較，組間無差異，但住院天數、住院總費用、藥品費用、藥占比、抗菌藥物費用比較，干預組優于對照組(P<0.05)。說明臨床藥師參與臨床路徑的藥學干預取得成效顯著，符合臨床路徑的實施目的[6-7]。

3.2 減少了ADR發生

在干預前，我院呼吸內科CAP患者較常出現靜脈炎、胃腸道反應、手震顫等。臨床藥師查房發現，靜脈炎發生與左氧氟沙星靜脈給藥速度過快有關，告知護士注意給藥的速度，每次靜脈輸注時間不少于1小時，干預后，靜脈炎發生率大大減少。為減少胃腸反應發生，臨床藥師告知護士最好在病人餐后輸注大環內酯類藥物，并且每次靜脈輸注時間不少于1小時；如果是口服，建議患者飯后服用[8-10]。臨床藥師對患者進行個性化用藥指導和健康宣教，對用藥情況進行管理和督促，患者依從性較前明顯提高。

綜上所述，CAP臨床路徑的實施過程中，臨床藥師可促進患者早日康復，減少醫療成本，降低不良反應，值得推廣應用。