處方管理與點(diǎn)評(píng)對(duì)門診抗菌藥物使用的影響研究

冼志娥，陶珊花，黃紹雄，周哲瑜，陳玉釗

四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東 四會(huì) 526200

目前抗菌藥物不合理使用已成為嚴(yán)重威脅公眾安全的重大衛(wèi)生危機(jī)之一，國(guó)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣存在較嚴(yán)重的抗菌藥物過(guò)度使用及選藥不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，這引起社會(huì)各界的普遍關(guān)注［1］。抗菌藥物處方管理與點(diǎn)評(píng)通過(guò)促進(jìn)臨床合理用藥來(lái)保障患者用藥安全，其屬于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容［2］。《處方管理辦法（2007）》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均一定程度規(guī)范了醫(yī)療人員的處方行為，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。然而我國(guó)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于專業(yè)藥學(xué)人員人手不足，處方管理與點(diǎn)評(píng)工作仍然流于形式，處方管理及執(zhí)行不力問(wèn)題依然存在。四會(huì)市人民醫(yī)院從2020 年8 月開(kāi)始強(qiáng)化門診抗菌藥物管理與點(diǎn)評(píng)工作，已取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年2 月四會(huì)市人民醫(yī)院實(shí)施處方管理與點(diǎn)評(píng)的2 000 例門診處方作為管理后組，處方對(duì)應(yīng)患者中男1 200 例，女800 例，年齡（58.27±3.72）歲，年齡范圍31～70 歲，處方對(duì)應(yīng)科室包括婦科250 例、產(chǎn)科230 例、神經(jīng)外科210 例、普外400 科、骨科220 例、心血管內(nèi)科270 例、神經(jīng)內(nèi)科220 例、內(nèi)分泌科200 例。

另選取2020 年1 月至2020 年7 月四會(huì)市人民醫(yī)院未實(shí)施處方管理與點(diǎn)評(píng)2 000 例門診處方作為管理前組，處方對(duì)應(yīng)患者中男1 120 例，女880 例，年齡（58.07±3.93）歲，年齡范圍30～68 歲，處方對(duì)應(yīng)科室包括婦科220例、產(chǎn)科260例、神經(jīng)外科250例、普外360 科、骨科240 例、心血管內(nèi)科250 例、神經(jīng)內(nèi)科210 例、內(nèi)分泌科210 例。管理前后組患者年齡與性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

管理前組采取常規(guī)管理：藥師按照“四查十對(duì)”原則對(duì)處方進(jìn)行審核，包括核對(duì)患者姓名、年齡、性別、疾病診斷、藥物用法用量、配伍禁忌等情況，對(duì)不適宜或不合理的處方進(jìn)行處罰。

管理后組采取處方管理與點(diǎn)評(píng)方法：（1）醫(yī)院藥劑科成立抗菌藥物處方管理與點(diǎn)評(píng)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院處方管理與點(diǎn)評(píng)工作，內(nèi)容主要包括抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范、制度的制定，定期實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床抗菌藥物使用情況，并予以超常預(yù)警；由醫(yī)院分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)與藥劑科主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，其余組員包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)及行政管理人員。（2）根據(jù)《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《藥品管理法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［3-4］制定“處方管理及點(diǎn)評(píng)規(guī)范”；管理小組每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（3）管理組成員根據(jù)文獻(xiàn)、文件、規(guī)范和管理辦法制定抗菌藥物用藥指南，探討抗菌藥物合理使用情況，減少或淘汰具有廣泛耐藥的抗菌藥物；加強(qiáng)藥房藥師整體醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照相關(guān)文件及要求做好抗菌藥物采購(gòu)管理，控制抗菌藥物種類。（4）與檢驗(yàn)科人員互相合作，做好抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，了解藥物耐受情況，定期統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室抗菌藥物使用情況，并與臨床醫(yī)生溝通，減少抗菌藥物不合理使用。（5）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果由點(diǎn)評(píng)小組通知科室主任，同時(shí)科室主任7 d 內(nèi)書(shū)面反饋處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題，點(diǎn)評(píng)組專家綜合評(píng)價(jià)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及科室反饋意見(jiàn)；管理小組將處方終評(píng)結(jié)果上交醫(yī)院藥師管理會(huì)、醫(yī)務(wù)科及紀(jì)檢督察室，并于醫(yī)院例會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)或公示。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組抗菌藥物使用率。（2）比較兩組抗菌藥物治療或預(yù)防使用比例。（3）比例兩組抗菌藥物聯(lián)用及不合理使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0 處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況比較

管理后組患者抗菌藥物使用率為50.10%（1 002/2 000），顯著低于管理前組抗菌藥物使用率61.65%（1 233/2 000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.108，P<0.05）。

2.2 抗菌藥物使用原因比較

管理后組患者抗菌藥物治療使用率顯著高于管理前組（P<0.05），管理后組患者抗菌藥物預(yù)防使用率顯著低于管理前組（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抗菌藥物使用原因比較［例（%）］

2.3 抗菌藥物聯(lián)合使用比較

管理后組患者抗菌藥物單用與二聯(lián)使用率與管理前組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三聯(lián)及以上使用率管理后組患者顯著低于管理前組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.4 抗菌藥物使用不合理情況比較

管理后組患者抗菌藥物不合理使用率顯著低于管理前組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組抗菌藥物使用不合理情況比較［例（%）］

3 討論

抗菌藥物的不合理應(yīng)用危害較嚴(yán)重，不僅會(huì)加重患者耐藥程度，使病情延長(zhǎng)，影響治療效果，同時(shí)還會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體菌群失調(diào)，引起二次感染［5］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物不合理應(yīng)用會(huì)提高患者不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)還會(huì)增加患者用藥成本［6］。因此抗菌藥物不合理使用已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，而藥學(xué)部門加強(qiáng)抗菌藥物處方管理及點(diǎn)評(píng)對(duì)規(guī)范抗菌藥物利用具有重要意義。該院抗菌藥物使用存在諸多問(wèn)題：（1）抗菌藥物使用占比相對(duì)較高，存在抗菌藥物不合理現(xiàn)象，使細(xì)菌耐藥性一定程度增加；（2）醫(yī)生選抗菌藥物較隨意，多有藥物選擇不適宜現(xiàn)象；（3）臨床抗菌藥物多以經(jīng)驗(yàn)用藥或預(yù)防用藥為主，醫(yī)生未充分重視抗菌藥物管理制度。為完善抗菌藥物合理使用，四會(huì)市人民醫(yī)院自2020 年開(kāi)展抗菌藥物點(diǎn)評(píng)，采取以下對(duì)策：成立管理與點(diǎn)評(píng)小組，根據(jù)國(guó)家頒布的規(guī)范制定處方點(diǎn)評(píng)辦法，管理小組依此每月實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；管理組成員制定用藥指南，嚴(yán)格限制抗菌藥物使用指征，避免濫用抗菌藥物，落實(shí)抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度管理，在不影響療效的情況下適當(dāng)停藥，減少用藥總量，縮短治療療程，降低累計(jì)DDD 值，避免抗菌藥物不合理聯(lián)用，盡量多選一線抗菌藥物，減少二線、三線抗菌藥物使用率；加強(qiáng)藥師、臨床醫(yī)生抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，規(guī)范抗菌藥物使用適應(yīng)證與禁忌證；加強(qiáng)多學(xué)科合作，減少抗菌藥物耐藥情況的發(fā)生；做好處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋工作，于醫(yī)院例會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)或公示抗菌藥物不合理使用，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢督察室對(duì)抗菌藥物使用與管理進(jìn)行監(jiān)督。

本研究結(jié)果顯示，管理后組患者抗菌藥物使用率顯著低于管理前組（P<0.05）；管理后組患者抗菌藥物治療使用率顯著高于管理前組（P<0.05），管理后組患者抗菌藥物預(yù)防使用率顯著低于管理前組（P<0.05）；管理后組患者抗菌藥物三聯(lián)使用情況及不合理使用率顯著低于管理前組（P<0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明抗菌藥物處方管理與點(diǎn)評(píng)實(shí)施后，減少了抗菌藥物不合理使用情況，減輕了患者用藥壓力，其與既往研究報(bào)道［7-8］相一致。分析其可能原因?yàn)榭咕幬锾幏焦芾砼c點(diǎn)評(píng)工作涉及多個(gè)臨床部門，在藥品采購(gòu)、調(diào)配及使用方法進(jìn)行監(jiān)督和把控，減少了抗菌藥物預(yù)防性及無(wú)指征用藥情況，避免了錯(cuò)誤處方的出現(xiàn)，確保了患者用藥安全［9-10］。

綜上所述，加強(qiáng)處方管理與點(diǎn)評(píng)實(shí)施后，醫(yī)院抗菌藥物使用較為合理，可有助于減少抗菌藥物無(wú)指征使用及預(yù)防性使用，保障患者用藥有效且安全。但該管理方式仍有一定不足，如管理實(shí)施后部分處方依然有用法用量、選藥不適宜等現(xiàn)象，因此后續(xù)希望將信息中心等輔助科室納入該管理工作中，利用信息化手段進(jìn)一步提高抗菌藥物處方規(guī)范性及合理性。