當歸芍藥散預防直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤剖宮產術后出血的效果及對子宮血流動力學的影響

呂曉芳，翟小婭，謝 津，張 慧

妊娠期子宮肌瘤臨床并不少見，可導致一系列并發癥，以剖宮產術后出血較為常見[1]。臨床上對于無癥狀的妊娠期子宮肌瘤孕婦，無須特殊處理，僅在肌瘤紅色變性時酌情給予抗生素、肝素和抑制宮縮藥物治療。子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，妊娠期子宮肌瘤大小與孕期呈正相關，并可能影響子宮收縮和供血[2]。妊娠期子宮肌瘤患者若行剖宮產術同時剔除子宮肌瘤，由于孕期盆腔血供豐富，術中容易出現大出血和損傷泌尿系統，且有文獻報道對于直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤不主張在行剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術[3]。近年來，中醫藥治療子宮肌瘤的效果已引起臨床學者們的廣泛關注，中醫學認為子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，主要病機為肝脾失調，從而導致氣滯血瘀濕阻[4]。當歸芍藥散是治療婦女經期或妊娠期相關病癥的經驗方，具有養血調肝和健脾利濕的功效，在調節性激素分泌和改善血流動力學、微循環方面展現出獨特優勢[5]。迄今為止，臨床上關于當歸芍藥散對妊娠期子宮肌瘤治療效果的研究報道較少。因此，本研究探討當歸芍藥散預防直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤剖宮產術后出血的效果及對子宮血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2019年7月石家莊市第六醫院收治且符合納入及排除標準的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤196例作為研究對象。根據治療方法不同將其分為觀察組和對照組兩組各98例。觀察組年齡21～46(32.47±4.53)歲；孕周14～27(20.12±3.21)周；產次1～4(0.96±0.47)次；孕前體質量指數22～28(22.98±1.31)kg/m2；子宮肌瘤類型：單發86例，多發12例；子宮肌瘤直徑2～6(3.28±0.61)cm。對照組年齡22～48(31.48±4.86)歲；孕周14～27(19.89±3.56)周；產次1～4(0.98±0.34)次；孕前體質量指數21～27(23.58±1.24)kg/m2；子宮肌瘤類型：單發87例，多發11例；子宮肌瘤直徑2～6(3.47±0.56)cm。兩組年齡和孕周等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①產檢彩色多普勒超聲檢查顯示存在子宮肌瘤，直徑2～6 cm；②接受剖宮產分娩；③無其他引起術后大出血的危險因素；④患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①合并妊娠期高血壓病、糖尿病和甲狀腺功能異常等可能影響妊娠結局疾病者；②對當歸芍藥散治療存在禁忌或不耐受者；③子宮肌瘤直徑≥6 cm者；④有精神病史者。

1.3治療方法 對照組予常規治療，如臥床休息，定期復查超聲，若發生肌瘤紅色變性酌情給予抗生素、小劑量肝素和鎮痛藥物治療，必要時采用抑制宮縮藥物抑制宮縮。觀察組在常規治療基礎上給予當歸芍藥散治療，當歸芍藥散(中藥飲片購自康美藥業股份有限公司)組方：當歸5 g、芍藥20 g、茯苓6 g、白術6 g、澤瀉12 g、川芎5 g，每日1劑，加水煎煮并濃縮至400 ml，早晚各服200 ml，連續服用1個月。兩組均以剖宮產結束妊娠，胎兒娩出后宮底肌內注射縮宮素20 U，并靜脈滴注縮宮素20 U維持至術后6 h。

1.4觀察指標 比較兩組肌瘤紅色變性和產后大出血發生情況，術中及術后2、6、24 h出血量，治療前后子宮肌瘤直徑，手術前后血紅蛋白水平，注藥(宮底注射縮宮素)前及注藥后1、2.5、5 min子宮收縮評分，治療前后子宮血流動力學指標，以及治療期間不良反應發生情況。采用稱重法結合容積法計算出血量，前者以電子秤稱紗布及月經墊使用前后差值(1.05 g=1 ml)，后者為吸入吸引器中實際量，以產后24 h內出血量超過500 ml定義為大出血[6]。以線性模擬評分法[7]進行子宮收縮評分，分值范圍0～10分，評分越高說明子宮收縮越好。使用美國GE公司Voluson S8彩色多普勒超聲診斷儀檢測子宮血流動力學指標，包括收縮期最大血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(RI)和搏動指數(PI)。

2 結果

2.1肌瘤紅色變性和產后大出血發生情況比較 觀察組肌瘤紅色變性和產后大出血發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組肌瘤紅色變性和產后大出血發生情況比較[例(%)]

2.2出血量比較 術后2和24 h，觀察組出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組不同時間出血量比較

2.3子宮肌瘤直徑和血紅蛋白水平比較 兩組治療前子宮肌瘤直徑和術前血紅蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后子宮肌瘤直徑短于對照組，術后血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組不同時間子宮肌瘤直徑和血紅蛋白水平比較

2.4子宮收縮評分比較 注藥前，兩組子宮收縮評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。注藥后1、2.5和5 min，觀察組子宮收縮評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組不同時間子宮收縮評分比較分)

2.5子宮血流動力學指標比較 兩組治療前PSV、EDV、RI、PI和治療后PI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組PSV、EDV快于對照組，RI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 采用不同方法治療的直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤兩組治療前后子宮血流動力學指標比較

2.6不良反應發生情況 治療期間，兩組均未發生明顯不良反應。

3 討論

臨床上妊娠期子宮肌瘤并不少見，既往普遍認為此類孕婦無須特殊處理。近年有國外研究報道，妊娠期子宮肌瘤可迅速增大，從而加大剖宮產術后出血風險，分析原因可能與孕婦雌孕激素水平升高有關[8]。常規西醫方法預防妊娠期子宮肌瘤剖宮產術后出血效果有限，現臨床更傾向于采用中醫藥預防妊娠期子宮肌瘤剖宮產術后出血。中醫學認為妊娠期子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，肝脾失調導致氣滯血瘀濕阻是此病的關鍵病機。子宮肌瘤的本質是子宮實質性病變，源于氣滯、血瘀和濕阻等病理產物凝聚不散，以肝脾失調為本，即本有“癥瘕”，時逢妊娠，阻滯胞脈，氣機逆亂、阻滯，導致血不循經，宜以養血調肝，健脾利濕[9]。當歸芍藥散出自《金匱要略》，具有疏理肝脾的功效[10]。既往該理血劑常用于治療妊娠期子宮肌瘤紅色變性，在控制肌瘤生長上具有獨到之處，但能否用于預防妊娠期子宮肌瘤剖宮產術后出血，有待商榷。本研究選取直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤作為研究對象，觀察組在常規治療基礎上給予當歸芍藥散治療，對照組給予常規治療，結果顯示觀察組肌瘤紅色變性和產后大出血發生率均低于對照組，差異有統計學意義。說明采用當歸芍藥散治療直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤患者在降低肌瘤紅色變性和產后大出血發生率方面具有明顯優勢。

當歸芍藥散由當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉和川芎組成，其中芍藥為君藥，以瀉肝木，利陰塞；當歸、川芎以補血止痛，佐茯苓以健脾滲濕，白術以益脾燥濕，茯苓、澤瀉以行其所積，全方體現了扶正祛邪的宗旨，消“癥瘕”而不傷氣血，健脾調肝而不礙散“癥瘕”，用于治療妊娠期子宮肌瘤，可健脾益氣、活血祛瘀，顯現出肝脾兩調、血水同治和補消結合的優點[11-12]。子宮肌瘤可能引發子宮收縮不良，故本研究在剖宮產術中胎兒娩出后宮底肌內注射縮宮素并進行子宮收縮評分，以評價當歸芍藥散對子宮收縮的影響。本研究結果顯示，術后2和24 h，觀察組出血量少于對照組；觀察組治療后子宮肌瘤直徑短于對照組，術后血紅蛋白水平高于對照組；注藥后1、2.5和5 min，觀察組子宮收縮評分高于對照組，差異有統計學意義。提示采用當歸芍藥散治療直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤患者可促進肌瘤細胞凋亡，抑制其增殖，進而控制病情進展，減少剖宮產術后出血，這可能與當歸芍藥散能防止氣血郁滯濕阻，從根本上改變了此類孕婦血滯濕阻體質有關。現代藥理學研究表明，當歸芍藥散中當歸、芍藥和川芎有改善微循環和舒張血管作用，從而促進腫塊吸收和抑制結締組織增生[13-14]；茯苓、白術有免疫調節作用，澤瀉有抗腫瘤、抑制炎癥反應和免疫調節作用[15]，進而協同抑制子宮肌瘤生長，諸藥合用可拮抗肌瘤血管生成、改善微環境和抑制肌瘤細胞增殖。

妊娠期子宮肌瘤對剖宮產術后出血風險的影響機制復雜，與子宮微循環障礙和血流動力學異常有關[16]。妊娠期子宮肌瘤患者隨著子宮肌瘤不斷增大，可逐漸壓迫子宮靜脈，影響子宮血供和收縮[17]。因此，改善妊娠期子宮肌瘤患者子宮血流動力學指標是臨床預防其剖宮產術后出血的關鍵所在。本研究結果顯示，治療后，觀察組PSV、EDV快于對照組，RI低于對照組，差異有統計學意義。說明采用當歸芍藥散治療直徑<6 cm的妊娠期子宮肌瘤患者可改善子宮血流動力學指標，可能與當歸芍藥散可顯著改善機體微循環有關。中醫學認為血瘀是子宮肌瘤的發病基礎，當歸芍藥散可益氣活血、扶正祛瘀，在改善子宮血流動力學指標上具有優勢，這與妊娠期子宮肌瘤中醫學病機及治療原則相契合[18]。有國內外研究報道，子宮肌瘤增大對子宮血流動力學指標的影響是宮縮乏力和宮縮不協調的重要原因，顯著加大妊娠期子宮肌瘤患者剖宮產術后出血的風險[19-21]。基于上述研究，筆者推測當歸芍藥散可能通過控制子宮肌瘤生長和改善子宮血流動力學指標，發揮預防剖宮產術后出血的作用。

綜上所述，直徑<6 cm妊娠期子宮肌瘤患者采用當歸芍藥散治療能緩解病情，減少剖宮產術后出血，改善子宮血流動力學指標。當然，本研究亦存在一定不足之處，如樣本量較少、缺乏產后隨訪數據及未能分析當歸芍藥散不同治療時間、療程對孕婦預后影響等，故尚待日后進一步改進研究設計，深入分析當歸芍藥散控制子宮肌瘤病情的作用機制，尋找當歸芍藥散中對子宮肌瘤細胞增殖或凋亡具有調控作用的特有成分，從而為臨床合理應用當歸芍藥散和改善妊娠結局提供依據。